Приложение N 5. Заявление о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переоформлению
свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
и карт межмуниципальных
маршрутов регулярных перевозок,
прекращению действия свидетельств
об осуществлении перевозок
по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок на
территории Владимирской области

                                                      Форма заявления

                                                   для индивидуальных

                                                     предпринимателей

                                              Министерство транспорта

                                                и дорожного хозяйства

                                                 Владимирской области

                                             Судогодское шоссе, д. 5,

                                                  г. Владимир, 600023

                            ЗАЯВЛЕНИЕ 

       о переоформлении карты межмуниципального маршрута

                     регулярных перевозок

Прошу переоформить карту межмуниципального маршрута в связи:

с продлением срока ее действия

с изменением в установленном порядке класса

или характеристик транспортного средства

с изменением адреса места жительства

индивидуального предпринимателя

с изменением фамилии, и (или) имени, и (или)

отчества индивидуального предпринимателя

(нужный вариант отметить знаком "V")

Данные о ранее выданной карте межмуниципального маршрута:

1) наименование органа, выдавшего карту маршрута:____________________

_____________________________________________________________________

2) дата выдачи карты маршрута________________________________________

_____________________________________________________________________

3) серия и номер карты маршрута______________________________________

_____________________________________________________________________

Предоставляю следующие сведения с учетом изменений:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______________________________

_____________________________________________________________________

адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства:

_____________________________________________________________________

данные   документа,  подтверждающего   факт   внесения   сведений  об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый  государственный реестр

индивидуальных  предпринимателей (серия, номер, кем и когда выдан), с

указанием    адреса    места   нахождения   органа,    осуществившего

государственную регистрацию:_________________________________________

_____________________________________________________________________

ИНН__________________________________________________________________

данные  документа о постановке  на учет налогоплательщика в налоговом

органе (серия, номер, кем и когда выдан):____________________________

_____________________________________________________________________

Класс, характеристики транспортного средства:________________________

_____________________________________________________________________

Телефон_____________, моб. телефон__________________________________,

e-mail (если имеется)_________________________.

Способ получения результата государственной услуги:

лично

почтовым отправлением

по электронной почте

(нужный вариант отметить знаком "V")

Заявитель________________                 ______________________

             (подпись)                     (расшифровка подписи)

МП *

___________

  (дата)

____________

* При наличии печати