Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переоформлению
свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
и карт межмуниципальных
маршрутов регулярных перевозок,
прекращению действия свидетельств
об осуществлении перевозок
по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок на
территории Владимирской области

                                                      Форма заявления

                                        для уполномоченного участника

                                       договора простого товарищества

                                              Министерство транспорта

                                                и дорожного хозяйства

                                                 Владимирской области

                                             Судогодское шоссе, д. 5,

                                                  г. Владимир, 600023

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок

      по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок

Прошу   переоформить   свидетельство   об  осуществлении   регулярных

автобусных   перевозок  по  межмуниципальному   маршруту   в   связи:

с продлением срока его действия

с изменением маршрута регулярных перевозок

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

с изменением наименования юридического лица

с изменением адреса места нахождения юридического лица

с изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя

с изменением фамилии, и (или) имени, и (или) отчества

индивидуального предпринимателя

с изменением состава участников договора простого товарищества в связи

со смертью одного из участников такого договора

             (нужный вариант отмстить знаком "V")

Данные о ранее выданном свидетельстве об осуществлении регулярных

автобусных перевозок по межмуниципальному маршруту:

1) наименование органа, выдавшего свидетельство:_____________________

_____________________________________________________________________

2) дата выдачи свидетельства:________________________________________

3) серия и номер свидетельства:______________________________________

Предоставляю следующие сведения с учетом изменений:

полное  наименование  юридического  лица  или  Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

_____________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица:_____________________

_____________________________________________________________________

адрес   места   нахождения   юридического  лица или адрес регистрации

индивидуального предпринимателя:_____________________________________

_____________________________________________________________________

государственный  регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН):_________________________________________________________

данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом  лице в Единый государственный реестр юридических лиц или

сведений об  индивидуальном  предпринимателе в Единый государственный

реестр  индивидуальных  предпринимателей  (серия,  номер, кем и когда

выдан),  с указанием адреса  места  нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию:_________________________________________

_____________________________________________________________________

ИНН__________________________________________________________________

данные  документа о постановке  на учет налогоплательщика в налоговом

органе (серия, номер, кем и когда выдан):____________________________

_____________________________________________________________________

маршрут регулярных перевозок:________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон______________, моб. телефон___________________

e-mail (если имеется)________________.

Прочие перевозчики:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН
1
2

Способ получения результата государственной услуги:

лично

почтовым отправлением

по электронной почте

(нужный вариант отметить знаком "V")

Заявитель________________                 ______________________

             (подпись)                     (расшифровка подписи)

МП *

___________

  (дата)

____________

* При наличии печати