Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по
предоставлению пособия на ребенка

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по____________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                                      (Ф.И.О. начальника)

                           От ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) заявителя)

                           Заявление

                о назначении пособия на ребенка

     1. Прошу назначить пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), дата рождения

                             ребенка)

     2.  Сведения  о   документе,   удостоверяющем   личность   заявителя

(наименование,      серия      и           номер,       кем       и когда

выдан):__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о принадлежности  к  гражданству  заявителя  и  ребенка:

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального                                                  лицевого

счета:___________________________________________________________________

     5. Сведения о месте  жительства  (пребывания)  заявителя  и  ребенка

(детей) (почтовый индекс, наименование  района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры):__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Контактный телефон: _____________________________________________

     7.  Сведения  о  втором  родителе  ребенка  (детей)   (фамилия, имя,

отчество      (при      наличии),      адрес      места       жительства,

пребывания):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя,  отчество  (при

наличии),                                                      контактный

телефон):________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.   Способ   направления   уведомления   о       принятом решении о

предоставлении пособия на ребенка либо об отказе в предоставлении  (путем

почтового отправления либо направления по адресу электронной почты либо в

личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной  системе

"Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"  или  на

краевом       портале       государственных        и        муниципальных

услуг):__________________________________________________________________

                            (указать способ)

     10. Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование организации, где получены доходы
От выполнения трудовой или иной деятельности: матери отца
Все виды пенсий, пособий, стипендий и иных аналогичных выплат, получаемых членами семьи
Другие доходы

     Заявители, занятые ведением личного  подсобного  хозяйства,  охотой,

рыболовством, для которых это занятие является основой для существования,

или занятые заготовкой пищевых  лесных  ресурсов  для  собственных  нужд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (самостоятельно декларируют данные сведения в заявлении)

     11. Пособие на ребенка прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || | ,

  +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

     открытый  в ________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

     N __________________________________________________________________

                (с доставкой на дом/без доставки на дом).

     12. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     13.  Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в   заявлении,

подтверждаю.

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

сумма

     пособия, излишне выплаченная получателю вследствие представления  им

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право получения  пособия  или  на  исчисление  его  размера,  возмещается

получателем, а в случае спора - взыскивается в судебном порядке.

     14. Согласен на обработку персональных данных в объеме,  необходимом

для предоставления государственной услуги.

_____________________________________ ________________ __________________

     ФИО заявителя                        Подпись              Дата

     Принял документы:

____________________________ ____________________________________________

       Дата                                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     принял (а) _________________________________________________________

                  (наименование должности лица, принявшего документы,

                                    подпись, дата)