Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет, которому временно не предоставлено место в государственной (муниципальной) образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет,
которому временно не предоставлено место
в государственной (муниципальной) образовательной
организации, реализующей основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования

                             Начальнику территориального отделения

                             Краевого государственного казенного

                             учреждения "Управление социальной защиты

                             населения" по

                             ____________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             ____________________________________________

                                      (Ф.И.О. начальника)

                            Заявление

       о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

  в возрасте от 1,5 до 3 лет, которому временно не предоставлено место

      в государственной (муниципальной) образовательной организации,

        реализующей основную общеобразовательную программу

             дошкольного образования (далее - ЕДВ)

     1.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии), контактный телефон)

     2. Сведения о ребенке, в связи с рождением  (усыновлением)  которого

возникло право на ЕДВ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     3.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  или   фактического

проживания заявителя  (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     4.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  или   фактического

проживания ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого  возникло

право на ЕДВ от 1,5 до 3 (почтовый индекс, наименование региона,  района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя,  отчество  (при

наличии), контактный телефон) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность  представителя

заявителя (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     7. Сведения о  документе,  подтверждающем  полномочия  представителя

заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     8. Реквизиты  счета  заявителя,  открытого  в  российской  кредитной

организации:

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || | ,

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

_________________________________________________________________________

     (сведения о реквизитах счета,  открытого  лицом, имеющим право на

               получение ЕДВ, или номер отделения почтовой связи)

     9.   Способ   направления   уведомления   о       принятом решении о

предоставлении  (об  отказе  в  предоставлении)  ЕДВ   (путем   почтового

отправления, либо направления по адресу электронной почты или на  краевом

портале государственных и муниципальных услуг)

_________________________________________________________________________

     10. Способ направления уведомления об отказе в приеме к рассмотрению

документов, представленных в  электронной  форме  (путем   направления по

адресу электронной почты, либо или на краевом портале  государственных  и

муниципальных услуг, - в  случае  направления  документов  в  электронной

форме)

_________________________________________________________________________

     11. Сведения об обучении ребенка,  достигшего  возраста  18   лет, в

общеобразовательной     организации     с     указанием      наименования

общеобразовательной  организации  (в  случае   представления   документов

заявителем из многодетной семьи, имеющей в своем составе ребенка,

     достигшего возраста 18  лет  и  обучающегося  в  общеобразовательной

организации (представителем)

_________________________________________________________________________

     12. Сведения об обучении заявителя и его супруги (супруга) по  очной

форме   обучения   в   профессиональной   образовательной    организации,

образовательной   организации   высшего   образования,    образовательной

организации дополнительного  профессионального  образования  или  научной

организации с указанием наименования образовательной организации, научной

организации (в случае представления документов заявителем из студенческой

семьи (представителем)

_________________________________________________________________________

     13. Сведения об  обучении  супруга  (супруги)  заявителя  в  военной

профессиональной образовательной организации или военной  образовательной

организации высшего образования с указанием наименования  образовательной

организации  (в  случае  представления  документов   заявителем,   супруг

(супруга) которого обучается в военной  профессиональной  образовательной

организации или военной образовательной организации  высшего  образования

(представителем)

_________________________________________________________________________

     14. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом Российской Федерации индивидуального лицевого счета

_________________________________________________________________________

     15. Сведения о доходах заявителя и (или) членов его  семьи  (при  их

наличии):

Виды дохода за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование организации, где получены доходы
комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
оплата работ, услуг по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
дивиденды, выплаченные иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанные отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации
доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума
доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
доходы индивидуального предпринимателя от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства)
проценты, полученные по вкладам в кредитных организациях
доходы от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации
доходы от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу
доходы, полученные от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
доходы, полученные от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе
доходы, полученные от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации
доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах
наследуемые и подаренные денежные средства

     16. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     17.  Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в   заявлении,

подтверждаю.

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

сумма  ежемесячной  денежной  выплаты,  излишне  выплаченная   получателю

вследствие представления им документов с заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты

или на исчисление ее размера, возмещается получателем, а в случае спора -

взыскивается в судебном порядке.

     18. Согласен на обработку персональных данных в объеме,  необходимом

для предоставления ЕДВ.

     Ф.И.О. заявителя подпись дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

____________________________ ____________________________________________

         Дата                               Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     принял (а) _________________________________________________________

                (наименование должности лица, принявшего документы,

                                  подпись, дата)