Приложение N 1. Заявление по обеспечению твердым топливом (дровами) на 2023 год

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Кирово-Чепецкого муниципального района Кировской области от 24 апреля 2023 г. N 61

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 24 апреля 2023 г.)

                                     Главе Кирово-Чепецкого района

                                     Елькину С.В.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                     адрес заявителя:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      место регистрации физического лица)

                                     дополнительные контактные данные:

                                     ____________________________________

                                      (телефон, адрес электронной почты)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            по обеспечению твердым топливом (дровами) на 2023 год

     Являюсь:

     -  супругой  (супругом)  и  (или)  его  несовершеннолетними  детьми,

зарегистрированными по   месту  жительства   или   пребывания   участника

специальной военной операции;

     - родителем (родителями) участника специальной военной операции.

(нужное подчеркнуть либо выделить знаком)

     Прошу организовать обеспечение меня  твердым  топливом   (дровами) в

количестве __________________ (не более 10  куб.  м.)  на   2023 год, для

отопления жилого дома, расположенного по адресу: ________________________

____________________________________________________________, в котором я

проживаю.

(полный адрес, где проживают члены семьи участников специальной   военной

операции)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что проживаю в жилом доме, имеющем

исключительно печное отопление, в том числе автономную систему отопления,

работающую на дровах по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

и     несу    полную  ответственность  за  предоставление   недостоверных

сведений о себе, членах моей семьи и имуществе.

     О принятом решении сообщить мне лично:  почтой,  электронной  почтой

или по телефону (нужное подчеркнуть).

     Приложения:

     1) Копия паспорта гражданина - члена семьи (Заявителя).

     2)  Копия  документа,  подтверждающего  (подтверждающие)   участие в

специальной военной операции участника специальной     военной   операции

(справка,  выданная  военным комиссариатом, военной частью, иным органом,

подтверждающая  мобилизацию или участие  в  специальной военной  операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей).

     3) Копия документа регистрационного учета по месту жительства или по

месту  пребывания,  подтверждающего   факт   проживания   на   территории

Кирово-Чепецкого района.

     4) Копия документа, подтверждающего родство (свойство) члена семьи и

участника специальной военной операции (свидетельство  о  рождении

(усыновлении),   свидетельства    о   браке,   иного    документа,

подтверждающего родство (свойство).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     6) Копия технического паспорта (технического плана  на  домовладение

(при наличии).

     7) Согласие Заявителя на обработку персональных данных.

     8) Копия документа, подтверждающего  наличие  исключительно  печного

отопления, в  том  числе  автономной  системы  отопления,   работающей на

дровах.

(нужное подчеркнуть либо выделить знаком)

Заявитель:

"___" ________________ 2023 г. _________________________ ________________

            (дата)                     (Ф.И.О.)              (подпись)