Приложение N 3. Заявление на выплату стоимости строительных материалов, использованных при проведении ремонта и благоустройства жилого помещения

Приложение N 3
к муниципальной программе
"Ремонт жилых помещений
ветеранов Великой
Отечественной войны,
тружеников тыла и ветеранов
боевых действий на 2023 - 2025 г.г.

                            Главе ____________________________

                            __________________________________

                            от _______________________________

                            __________________________________

                            проживающему (ей) по адресу: _____

                            __________________________________

                            __________________________________

                              Заявление

     Прошу  выплатить  мне за счет средств бюджета стоимость строительных

материалов,  использованных  при  проведении  ремонта  и  благоустройства

жилого помещения:

_________________________________________________________________________

____________________________

Подпись заявителя ____________ Дата заявления "___" _____________202__ г.

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  с  автоматизированной,  а  также без

использования средств автоматизации обработкой __________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес органа местного самоуправления муниципального

  образования муниципального района город Нерехта и Нерехтский район

                          Костромской области)

содержащихся  в  представленных  документах  моих  персональных данных на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях

постановки  и  осуществления  учета  в  качестве  лица, имеющего право на

возмещение стоимости строительных материалов, используемых при проведении

ремонта и благоустройстве жилых помещений ветеранам Великой Отечественной

войны,  труженикам  тыла,  ветеранам  боевых  действий, а также на оценку

качества и эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" __________ 20____ года _______________________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

Дата и время регистрации заявления: __ ч __ мин. "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                    (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись).

Заявление и документы гр.____________________ Регистрационный номер

заявления_______________

Количество документов	Дата	Принял (ФИО, подпись)

                         Расписка - уведомление

Заявление и документы гр._____________________________________

принял "_____" ________ 202 г.

_______________________ ____________________________

(подпись специалиста)      (расшифровка подписи)