Приложение N 4. Заявка на участие в отборе на предоставление возмещения части расходов по обеспечению населения труднодоступных или отдаленных населенных пунктов товарами первой необходимости и бытовыми услугами

Приложение N 4
к Положению о порядке возмещения
части расходов на поддержку
труднодоступных или отдаленных
территорий для организаций и
индивидуальных предпринимателей
Армизонского муниципального района

                   Заявка на участие в отборе 

         на предоставление возмещения части расходов по 

       обеспечению населения труднодоступных или отдаленных 

  населенных пунктов товарами первой необходимости и бытовыми услугами

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

                                (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение  части  расходов  по  обеспечению  населения товарами

первой    необходимости    и  бытовыми  услугами  в  труднодоступных  или

отдаленных  населенных  пунктах  Армизонского  муниципального  района  за

период  с  "___"  ____________ 20 ___ г. по "___" ____________ 20 __ г. в

размере ____________________________ руб., в том числе:

по доставке товаров первой необходимости ___________________________ руб.

по аренде помещения ___________________________________________ тыс. руб.

по оплате коммунальных услуг _______________________________________ руб.

на проведение капитального ремонта _________________________________ руб.

на проведение текущего ремонта _____________________________________ руб.

на приобретение автомобильного транспорта __________________________ руб.

на приобретение холодильного оборудования __________________________ руб.

     по  транспортным  расходам, связанным с оказанием социально значимых

видов бытовых услуг ________________________ руб.

     на  приобретение  оборудования и инструментов при оказании выездного

бытового  обслуживания  населения  труднодоступных территорий ___________

_______________ руб.

Обслуживаемые труднодоступные территории: _______________________________

_________________________________________________________________________

В дополнении предоставляю следующую информацию:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

ОКВЭД (вид деятельности) ________________________________________________

Место нахождения:

юридический адрес: ______________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

номер контактного телефона ______________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

контактное лицо и телефон _______________________________________________

банковские реквизиты ____________________________________________________

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящей

заявке.    С    условиями,  целями  и  порядком  предоставления  субсидии

ознакомлен (а).

К заявке прилагаются следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель __________________ __________________

                                   (подпись)              (ФИО)

________________

      (дата)

МП (при наличии печати)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  право  администрации  Армизонского

муниципального  района  на  обработку,  распространение  и  использование

персональных  данных,  а  также которые необходимы для принятия решения о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель __________________ __________________

                                   (подпись)              (ФИО)

________________

     (дата)

МП (при наличии печати)

     Даю  свое  согласие  на публикацию (размещение) на официальном сайте

Армизонского  муниципального  района в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  информации  как  об  участнике отбора на предоставление

субсидий и иной информации, связанной с отбором.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель __________________ __________________

                                   (подпись)              (ФИО)

________________

     (дата)

МП (при наличии печати)

     Даю  свое  согласие  на  осуществление  администрацией  Армизонского

муниципального  района  и  органами  муниципального  финансового контроля

проверок  соблюдения  получателем  субсидии  условий,  целей и порядка их

предоставления.  Обязуюсь  предоставлять  по  запросу вышеуказанных лиц в

целях  проведения проверки необходимую информацию и документы, касающиеся

предоставления  субсидии  и  исполнения  условий  соглашения. Согласие не

ограничивается сроками действия договора.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _________________ __________________

                                   (подпись)              (ФИО)

________________

      (дата)

МП (при наличии печати)