Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
городского округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20.02.2023 г. N 361

"Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание молодых семей,
а также граждан, проживающих
в сельской местности,
в том числе молодых семей и
молодых специалистов,
нуждающимися в жилых помещениях"

                              АКТ

            обследования жилищных условий граждан

_______________________________                     _____________________

(город, поселок, село и др.)                         (число, месяц, год)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность членов

                                            комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

созданная ______________________________________________________________,

            (указать правовой акт органа местного самоуправления, его

                                  номер и дату)

_________________________________________________________________________

С участием заявителя ____________________________________________________

обследовала жилищные условия ____________________________________________

                                    (фамилия, инициалы гражданина)

_________________________________________________________________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью ____________ кв. м состоит из _____________ комнат, размер

каждой комнаты _______________________________________ кв. м.

Комнаты _________________________ на ___ этаже в __________ этажном доме.

         (изолированные, смежные)

Дом _________________________________, комнаты __________________________

       (каменный, крупнопанельный,               (сухие, сырые, темные,

      деревянный, ветхий, аварийный)                 светлые и др.)

квартира _______________________________________________________________.

                        (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения) ______________________________

                                              (водопровод, канализация,

                                                   горячая вода,

_________________________________________________________________________

отопление, ванная, лифт, телефон, техническое состояние помещения или

                                дома)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Гражданин ___________________________________________________ является

                      (фамилия, имя, отчество)

нанимателем жилого помещения  (членом  семьи  нанимателя),  собственником

жилого     помещения      (членом     семьи     собственника),     членом

жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).

4. В жилых помещениях общей площадью ______________________________ кв. м

проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в населенном пункте	Дата и место регистрации (постоянно или временно)	Место работы (учебы), должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи _______________

_________________________________________________________________________

 (право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Вывод комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                         Заявитель:

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

Управляющий делами                                         Е.И. Аболонина