Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставление предоставления
муниципальной услуги

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                       В_________________________________

                                       (наименование органа местного

                                      самоуправления субъекта Российской

                                         Федерации, предоставляющего

                                   государственную (муниципальную) услугу)

                                       от _______________________________

                                                     (ФИО)

                          Адрес проживания_______________________________

                             Место работы _______________________________

                           Контактный тел._______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  путевку  для  моего ребенка (Фамилия И.О.,

дата рождения, адрес проживания, место обучения) в ______________________

_________________________________________________________________________

                    (указать название организации)

_________________________________________________________________________

                     (указать сроки оздоровления)

_________________________________________________________________________

   (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или

                               иной категории)

     К    заявлению   приложены  (нужное  подчеркнуть  и  указать  кол-во

экземпляров):

копия    документа,   удостоверяющего   личность    родителя   (законного

представителя) ______ экз.

копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта) ________ экз.

     С порядком предоставления путевки ознакомлен (а). __________________

                                                           (подпись)

Результат государственной (муниципальной) услуги прошу  выдать  следующим

способом:

+-+

| |посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

+-+

+-+

| |в форме электронного документа;

+-+

+-+

| |в форме документа на бумажном носителе;

+-+

+-+

| |почтовым отправлением на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только  на

+-+бумажном носителе);

+-+

| |отправлением по электронной почте (в форме  электронного  документа  и

+-+только   в   случаях,   прямо  предусмотренных    в   случаях,   прямо

   предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);

+-+

| |посредством личного обращения в многофункциональный центр  (только  на

+-+бумажном носителе);

+-+

| |посредством  направления   через  ЕПГУ  (только в  форме  электронного

+-+документа);

+-+

| |посредством  направления   через   РПГУ  (при наличии) (только в форме

+-+электронного документа).

                                              __________________(подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления государственной (муниципальной) услуги

                                              __________________(подпись)

Ф.И.О. лица, _____________________ ___________ (подпись)_________ 20___ г

принявшего документы