Приложение

Приложение
к приказу министерства
имущественных отношений
Иркутской области
от 21 февраля 2023 г. N 51-17-мпр

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Перераспределение
земель и (или)
земельных участков,
государственная
собственность на которые
не разграничена,
и земельных участков,
находящихся
в частной собственности"

     Примерная форма заявления о перераспределении земель и (или)

земельных участков, государственная собственность на которые не

      разграничена, и земельных участков, находящихся

                 в частной собственности

			Лист N _____		Всего листов ___
1.	Заявление В МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ		2.	2.1 Регистрационный N ___ 2.2. Количество листов заявления _____________
				2.3. Количество прилагаемых документов ________ в том числе оригиналов, копий, количество листов в оригиналах, копиях 2.4. Подпись ____________
				2.5. Дата "___"________ ____ г., время ___ ч. ____, мин.
3.	Прошу перераспределить земли и (или) земельный участок (земельные участки), государственная собственность на который (которые) не разграничена, и земельный участок (земельные участки), находящийся (находящиеся)в частной собственности:
	Кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных участков)
	Адрес (местоположение)
	Площадь
4.	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом:
5.	Способ получения документов
	Лично
	Почтовым отправлением по адресу
6.	Заявитель
	Физическое лицо
	Фамилия			Имя (полностью)	Отчество (полностью)
	Документ, удостоверяющий личность	Вид		Серия	Номер
		Дата выдачи		Кем выдан
		"___" ________ г.
	Место жительства
	Почтовый адрес			Телефон для связи	Адрес электронной почты
	Наименование и реквизиты документа,подтверждающего представителя полномочия
	Юридическое лицо
	Наименование
	ОГРН			ИНН
	Страна регистрации			Дата регистрации
	Место нахождения
	Адрес			Телефон для связи	Адрес электронной почты
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
7.	Документы, прилагаемые к заявлению
	Оригинал в количестве ____ экз., на ___ л.			Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
8.	Примечание
9.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме
10.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
11.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)				Дата