Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
министерства образования и науки
Астраханской области
от 21.02.2023 N 03

Приложение N 4
к административному регламенту

                                      В министерство образования и

                                      науки Астраханской области

                                      От: _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                            (адрес места регистрации/

                                               проживания заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических

  работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и

  находящихся в ведении Астраханской области, педагогических работников

   муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную

                              деятельность"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Телефон служебный
Телефон домашний
Телефон мобильный
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности заявителя
Место работы (полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в соответствии с Уставом)
Стаж педагогической работы (по специальности) (количество лет)
Стаж педагогической работы в данной должности (количество лет)
Наименование занимаемой должности
Сведения для проведения аттестации
На какую квалификационную категорию претендует заявитель (выбрать: первая, высшая)
По должности (наименование должности в соответствии с распорядительным актом о приеме в организацию, осуществляющую образовательную деятельность)
Ранее присвоенная квалификационная категория (в случае, если квалификационная категория отсутствует, указывается информация о том, что квалификационная категория не имеется)
Реквизиты распорядительного акта об установлении квалификационной категории (при наличии квалификационной категории)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги (выбрать способ получения)	- в форме электронного документа путем направления на электронную почту заявителя - в форме электронного документа в личном кабинете на едином или региональном портале при подаче заявления посредством единого или регионального портала - иное (указать)___________________________
Адрес, на который необходимо направить результат предоставления государственной услуги (выбрать)	- адрес электронной почты; ______________________________________ - почтовый адрес; ______________________________________ - единый или региональный портал (при подаче заявления посредством портала);
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести		Отметка
		В моем присутствии	Без моего присутствия

 Достоверность сообщенных мною сведений подтверждаю

 _______________________________________________________________________.

     Ф.И.О.            подпись                   расшифровка подписи

Приложение
к заявлению

                Согласие на обработку персональных данных

 Я, нижеподписавш____ся,_________________________________________________

                                (фамилия)

 ________________________________________________________________________

                        (имя, отчество полностью)

 Адрес регистрации/проживания: __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 паспорт ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

 в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на  обработку

 моих персональных данных для проведения аттестации в целях  установления

 первой   (высшей)   квалификационной   категории   в      соответствии с

 законодательством Российской Федерации.

      К  персональным  данным,  на  обработку  которых  дается  согласие,

 относятся:

      - паспортные данные;

      - сведения, подтверждающие изменение фамилии;

      - данные о месте работы и занимаемой должности;

      - данные  документов  об  образовании,  квалификации  или   наличии

 специальных знаний;

      - документы  о   прохождении   работником   аттестации,   повышения

 квалификации;

      - данные  о  профессиональных  достижениях,   входящие     в состав

 портфолио;

      - сведения, содержащие  информацию  о  номере  домашнего  телефона,

 мобильного телефона, личной электронной почте.

      Предоставляю министерству образования и науки Астраханской  области

 право  осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими   персональными

 данными, включая сбор, запись, систематизацию, передачу  (предоставление

 определенному кругу лиц), накопление, хранение,  обновление,  изменение,

 обезличивание,  извлечение,   использование,   удаление,   блокирование,

 уничтожение.

      Министерство  образования  и  науки  Астраханской  области   вправе

 обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством       внесения их в

 федеральную  государственную  информационную  систему   "Единый   портал

 государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)",   электронную базу

 данных, включения в списки (реестры) и отчетные  формы,  предусмотренные

 документами,   регламентирующими    предоставление       отчетных данных

 (документов), и передавать их уполномоченным органам.

      Персональные данные могут быть также использованы для  формирования

 банка данных работников образовательных организаций в целях  обеспечения

 управления системой образования.

      Срок хранения персональных данных составляет пять лет.

      Я подтверждаю, что мне известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

 посредством составления соответствующего письменного документа,  который

 может быть направлен мной  в  адрес  министерства  образования  и  науки

 Астраханской области посредством направления по почте заказным письмом с

 уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку должностному лицу

 министерства образования и науки Астраханской области, ответственному за

 документооборот.

      Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до   дня его

 отзыва.

      _____________________    _______________________________________

            (подпись)                    (расшифровка подписи)

 Дата заполнения: "____" __________ 202__ г.