Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение и доставку расходных материалов

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат на приобретение и
доставку расходных материалов

                               Главе города Нарьян-Мара _________________

                               от ______________________________________,

                               почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               номер телефона ___________________________

              Заявка о предоставлении субсидии на возмещение

       части затрат на приобретение и доставку расходных материалов

     В    соответствии   с  постановлением  Администрации  муниципального

образования    "Городской  округ  "Город  Нарьян-Мар"  от  "__" _________

N ______   "Об  утверждении  Порядка  предоставления  субсидии  субъектам

малого  и  среднего  предпринимательства  на  возмещение  части затрат на

приобретение    и   доставку  расходных  материалов"  прошу  предоставить

субсидию  на возмещение части затрат на приобретение и доставку расходных

материалов (далее - субсидия) в размере _________________________________

                                                    (цифрами)

________________________________________________________________________.

                             (прописью)

N п/п	Сведения об участнике отбора	Информация
1	Наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет (КПП)
3	Дата государственной регистрации
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
5	Юридический адрес
6	Почтовый адрес
7	Банковские реквизиты
8	Применяемая система налогообложения
9	Электронная почта
10	Вид экономической деятельности

     В  соответствии  со  статьей  4  Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства" являюсь

субъектом малого (среднего) предпринимательства.

     Заявляю  о том, что на день подачи настоящей заявки в отношении меня

как    субъекта  хозяйственных  правоотношений  не  проводятся  процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о банкротстве и об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты    всех    уровней    и    государственные   внебюджетные  фонды.

Исполнительное производство в отношении меня не возбуждено.

     Подтверждаю,    что  все  изложенные  в  заявке  сведения  полностью

достоверны;  все  приложенные к заявке документы действующие и подлинные,

все  приложенные  к  заявке  копии  выполнены  с  действующих и подлинных

документов;  не  получал  средства  из окружного бюджета в соответствии с

иными  нормативными  правовыми  актами  на  возмещение  части  затрат  на

приобретение    и  доставку  расходных  материалов,  если  срок  действия

Соглашения на такие затраты еще не истек.

     Предупрежден(а)  о  возможности  утраты  права на участие в отборе и

получение  субсидии  в  случае  выявления  заявленных  мной недостоверных

сведений или документов.

     В  случае  получения  субсидии  выражаю  согласие  на  осуществление

главным   распорядителем  бюджетных  средств  как  получателем  бюджетных

средств,    предоставившим   субсидии,  и  (или)  органом  муниципального

финансового    контроля    проверок    соблюдения    условий   и  порядка

предоставления  субсидии,  организатором отбора самостоятельно направлять

запросы в уполномоченные органы на получение необходимой информации.

     С условиями получения субсидии согласен.

     К заявке прилагаются документы на _____ листах.

______________/_____________________           "__" _____________ 20__ г.

  (подпись)    (расшифровка подписи)              (дата подачи заявки)

МП (при наличии)