Приложение N 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу

Приложение N 3
к модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе

Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

МЕСТО РОЖДЕНИЯ

ПОЛ

___.___._____

МУЖ.

ЖЕН.

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОМЕР СНИЛС

НОМЕР ПОЛИСА ОМС

1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)

Внесено на основании документов (согласовано)

СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ

УЛИЦА (КВАРТАЛ)

ДОМ

СТРОЕНИЕ

КОРПУС

КВАРТИРА

1.3. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

ДА

ДА

ДА

1.4. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

ДА

1.5. ОБРАЗОВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОБУЧАЛСЯ

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)

1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ПРЕКРАТИЛ

НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ

ДА

ДА

ДА

1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

ДА

ДА

ДА

___.___._____

БЕЗРАБОТНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

ДА

1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Внесено на основании документов (согласовано)

ИНВАЛИД I ГРУППЫ

ИНВАЛИД II ГРУППЫ

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

ДА

ДА

ДА

ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ДА

ДА

ДА

ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

ВЕТЕРАН ТРУДА

ДА

ДА

ДА

ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ

ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

ДА

ДА

ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)

1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ___.___._____

ДА

1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА

ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ)

ДА

ДА

1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА / ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ____.____.________

ДА

1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

1 СТЕПЕНЬ

2 СТЕПЕНЬ

3 СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОРИЕНТАЦИИ

ДА

ДА

ДА

К ОБЩЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОБУЧЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ДА

ДА

ДА

К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ

ДА

ДА

ДА

1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ)

ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ)

РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА)

ВДОВЕЦ (ВДОВА)

ДА

ДА

ДА

ДА

1.10. ПРОЖИВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

ОДИН (ОДНА)

С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)

С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)

С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

ДА

ДА

ДА

ДА

С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

ЖИЛОЙ ДОМ

ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА

КВАРТИРА

ЧАСТЬ КВАРТИРЫ

КОМНАТА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)

АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)

НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ

ДА

ДА

ДА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ)

2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ

НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЪЕРЖА#) В ПОДЪЕЗДЕ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ

НАЛИЧИЕ ЛИФТА

НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ

ДА

ДА

ДА

ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ)

ЭТАЖ (УКАЗАТЬ)

2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ОТ ПОЛИКЛИНИКИ

ОТ АПТЕКИ

ОТ МАГАЗИНА

ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА

ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ОТ БАНКА

ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД

Внесено на основании соответствующего запроса

РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.)

4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО

ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ

ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ

ДА

ДА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ		ДА
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ		ДА
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ		ДА
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ		ДА
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ		ДА
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ		ДА
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ		ДА
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН		ДА
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)

ЛИТЕРА _____ N ____________ ГОД ____________ БЛОК Б

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ

ПАНДУС

ПОДЪЕМНИК

ПОРУЧНИ

ДА

ДА

ДА

ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ

ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ

РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ВИД

ЦЕНТРАЛЬНОЕ

АВТОНОМНОЕ

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ОТОПЛЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДООТВЕДЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ)

1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ)

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ)

ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ

ДУШ

ВАННА

БАНЯ

ИНОЕ МЕСТО

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ГАЗОВАЯ

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА