Приложение N 9. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

Приложение N 9
к модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе

                          Дополнение

   к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

 __________________ N _________________Статус ___________________________

  (дата составления       (ИППСУ)               (первичная, повторная,

             ИППСУ)                                     очередная ИППСУ)

   Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

   Дата

  рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС _____________________

              Социальный пакет долговременного ухода,

            предоставляемый гражданину бесплатно в форме

                   социального обслуживания на дому,

                      условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии

с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________

_________________________________________________________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного  ухода в  неделю

(в минутах /часах) ______________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество    дней в    неделю,    в    течение   которых гражданину

предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по

дням недели:

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Распределение   объема  социального  пакета долговременного ухода по

 дням недели (в минутах /часах):

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
Количество часов в день

5. Социальный   пакет   долговременного   ухода включает необходимые  для

обеспечения   жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на

получение которых он выразил согласие:

Наименование социальной услуги по уходу*(1)	Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами*(2)		Количество обслуживаемых дней		Периодичность социальной услуги по уходу			Объем социальной услуги по уходу (в минутах)
			в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах)
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах)
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в  социальный  пакет

долговременного   ухода,    поскольку    их предоставление  гарантируется

гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в  социальный  пакет

долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода*(3)

8. Сроки предоставления социальных услуг по уходу,   включенных  в  пакет

долговременного ухода: __________________________________________________

9. Поставщик социальных услуг: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                (название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода,  предоставляемого

в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):

 _____________________________ __________________________________________

 (подпись гражданина или                    (ФИО)

его законного представителя)

   Правильность    составления    дополнения   к индивидуальной программе

предоставления социальных услуг подтверждаю*(4):

 _____________________ ________________________________ _________________

       (должность)                   (ФИО)                   (подпись)

                                    _____________________________________

   М. П.                            (дата составления дополнения к ИППСУ)