Приложение. Заявление об установлении платы за технологическое присоединение

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации
	Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   об установлении платы за технологическое присоединение на 20___ год

     1.  Полное  наименование  организации,  осуществляющей  регулируемую

деятельность ___________________________________________________________.

                    (в соответствии с учредительными документами)

     2.  Юридический  адрес,  ИНН,  e-mail  (последнее  -  при  наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Руководитель, уполномоченное им лицо  (должность,  фамилия,  имя,

отчество      (последнее      -       при       наличии),       телефон):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при наличии), телефон) _________________________________________________.

     5.     Система      налогообложения      в      базовом      периоде

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.    Система     налогообложения     на         регулируемый период

________________________________________________________________________.

     7.   Заявляемая    величина    платы    на       регулируемый период

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Проведение независимой экспертизы _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с

                      указанием количества листов)

     9.  Перечень   прилагаемых   документов   с   указанием   количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

______________________________ (руководитель (уполномоченное им лицо)	_________________ (подпись)	__________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П. (при наличии)
		"___" ______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "___" ______________ 20__ г. (дата регистрации заявления)