Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению мер
социальной поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

                                  Начальнику ТО КГКУ "Управления

                                  социальной защиты населения"

                                  (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                             (ФИО полностью)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                     (указать почтовый индекс и адрес

                                      регистрации по месту жительства,

                                           по месту пребывания)

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                                  e-mail ________________________________

являющегося (являющейся):

	ветераном труда		ветераном труда края
	инвалидом		ветераном боевых действий
	ребенком - инвалидом		инвалидом боевых действий
	тружеником тыла
	участником или инвалидом ВОВ / лицом, приравненным к ним
	реабилитированным/пострадавшим от политических репрессий
	бывшим несовершеннолетним узником фашизма
	жителем блокадного Ленинграда или осажденного Севастополя, признанным инвалидом вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин
	родителем погибшего (умершего) военнослужащего
	специалистом, работающим и проживающим в сельской местности
	пенсионером из числа бывших специалистов, работающих и проживающих в сельской местности
	лицом, подвергшимся радиационному воздействию/членов его семьи
	членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ
	членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего, ветерана боевых действий, инвалида боевых действий
	членом семьи, имеющей 3 или 4 детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	членом семьи, имеющей 5 и более детей до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения)
	педагогическим работником, работающим и проживающим в сельском населенном пункте
	пенсионером, являвшимся педагогическим работником, проживающим в сельском населенном пункте, городском поселке (поселке городского типа), последним местом работы которого до выхода на пенсию была образовательная организация в сельском населенном пункте, городском поселке (поселке городского типа), имеющих общий стаж по основному месту работы в образовательных организациях в сельском населенном пункте, городском поселке (поселке городского типа), за исключением федеральных государственных образовательных организаций, не менее 10 лет руководителем, заместителем руководителя, руководителем структурного подразделения, заместителем руководителя структурного подразделения краевой государственной или муниципальной образовательной организации, работающим и проживающим в сельском населенном пункте
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 70 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	неработающим собственником жилого помещения, достигшим возраста 80 лет, проживающим одиноко либо в семье, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп
	гражданином, проходившим военную службу и выполнявшим задачи в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах"

(указать все имеющиеся льготные статусы)

                                 Заявление

     Прошу предоставить меры  социальной  поддержки  на  оплату   жилья и

коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством мне как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать все имеющие льготные статусы)

Сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки (вид документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

и  членам  моей  семьи  зарегистрированных  совместно по месту жительства

(пребывания):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     Проживаю (ем) в жилом помещении,  имеющем  следующие  характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип  жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /    комната в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

Сведения о жилищных организациях, ресурсоснабжающих организациях, региональных операторах и т.д., предоставляющих жилищно-коммунальные услуги (наименование организации)

Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением (наименование документа, кем и когда выдан)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого приложения на ______ листах.

     В дальнейшем делегирую ТО КГКУ "УСЗН" принимать  решения  без  моего

заявления о предоставлении мер  социальной  поддержки  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг по наиболее выгодному основанию в связи  с

изменением объема мер социальной поддержки.

     В случае изменения моего места жительства (места пребывания),  места

жительства (места пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава  семьи,

прекращения трудовых  отношений,  возникновение  обстоятельств,  влекущих

утрату права на получение  государственной  услуги,  обязуюсь  в  течение

одного  месяца  представить  в  ТО  КГКУ  "УСЗН"  сведения  об  указанных

событиях.

     В целях выплаты мне мер  социальной  поддержки  на  оплату   жилья и

коммунальных услуг сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

 | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |

 \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

- открытый в ____________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить  об  этом  в  ТО  КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N ____________ отделения федеральной почтовой связи (для доставки

на дом / без доставки на дом).

     3. Информацию о наличии (отсутствии) открытого в Фонде пенсионного и

социального страхования  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого

счета ____________________________.

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Уведомление о  принятом  решении  о  предоставлении  мер  социальной

поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг  (об   отказе в

предоставлении мер  социальной  поддержки),  о  перерасчете   размера мер

социальной  поддержки,  о  прекращении  предоставления   мер   социальной

поддержки, о приостановлении предоставления мер социальной  поддержки,  о

возобновлении предоставления мер социальной  поддержки  прошу  направить:

_________________________________________________________________________

 (путем почтового отправления / направления по адресу электронной почты/

  в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или

   на краевом портале государственных и муниципальных услуг - в случае

            представления документов в электронной форме)

     Согласен (на) на  обработку  персональных  данных,   необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

"___" _______________ 202_ г.                     _______________________

                                                     (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста __________

В  случае  изменения  моего  места  жительства (места пребывания),  места

жительства (места пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава  семьи,

прекращения трудовых  отношений,  возникновение  обстоятельств,  влекущих

утрату права на получение  государственной  услуги,  обязуюсь  в  течение

одного  месяца  представить  в  ТО  КГКУ  "УСЗН"  сведения  об  указанных

событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.