Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск, и земельного участка, находящегося в частной собственности

Приложение N 1
к Регламенту

                           Форма заявления

     о заключении соглашения о перераспределении земельных участков,

 находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск,

       и земельного участка, находящегося в частной собственности

                                                    Председателю комитета

                                    градостроительства и территориального

                                  развития администрации города Мурманска

                                Заявление

     о заключении соглашения о перераспределении земельных участков,

 находящихся в собственности муниципального образования город Мурманск,

     и земельного участка, находящегося в частной собственности

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства Заявителя,

_________________________________________________________________________

       реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя (для

_________________________________________________________________________

                            физического лица)

_________________________________________________________________________

     наименование и место нахождения Заявителя (для юридического лица), а

_________________________________________________________________________

  также государственный регистрационный номер записи о государственной

_________________________________________________________________________

     регистрации юридического лица в едином государственном реестре

_________________________________________________________________________

       юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

  кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных

_________________________________________________________________________

         участков, перераспределение которых планируется осуществить

_________________________________________________________________________

        реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если

_________________________________________________________________________

     перераспределение земельных участков планируется осуществить в

_________________________________________________________________________

                     соответствии с данным проектом

_________________________________________________________________________

 почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с Заявителем

     Подтверждаю    достоверность    представленной       информации.   Я

предупрежден(а) об ответственности за представление ложных  или  неполных

сведений. Настоящим  во  исполнение  требований  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  (даем)  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным    подразделениям на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в     заявлении. С

персональными   данными   может   производиться      автоматизированная и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

_______________________ ______________ __________________________________

        (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)

     Приложение:

     1) копии правоустанавливающих или правоудостоверяющих документов  на

земельный  участок,  принадлежащий  Заявителю,  в  случае,     если право

собственности не зарегистрировано в ЕГРН;

     2) схема расположения земельного участка в случае, если  отсутствует

проект  межевания   территории,   в   границах   которой   осуществляется

перераспределение земельных участков;

     3) документ, подтверждающий полномочия  представителя   Заявителя, в

случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка  обращается

представитель Заявителя;

     4) согласие в письменной форме землепользователей,  землевладельцев,

арендаторов, залогодержателей исходных земельных участков, если земельные

участки,  которые  предлагается  перераспределить,   обременены   правами

указанных лиц.