Приложение N 5. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница", 1915 г., расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Приложение N 5
к Порядку
определения объема и условия предоставления областному
государственному автономному учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета на модернизацию первичного
звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного
объекта культурного наследия "Больница", 1915 г.,
расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница", 1915 г., расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51 на __________ 20__ г.

Наименование учредителя ______________________________

Наименование учреждения _______________________________

Наименование результата предоставления Субсидии, контрольной точки	Единица измерения		Плановое значение результата предоставления Субсидии, контрольной точки	Плановый срок достижения результата предоставления Субсидии, контрольной точки на текущий финансовый год	Отметка о достижении результата предоставления Субсидии, контрольной точки
	наименование	КОД по ОКЕИ
1	2	3	4	5	6
Результат предоставления Субсидии 1:
Контрольная точка 1.1:
...
Результат предоставления Субсидии 2:
Контрольная точка 2.1:
...

Приложение: копии документов, подтверждающих достижение результата предоставления Субсидии, контрольной точки.

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

________	/_________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП