Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к административному регламенту

ФОРМА

Заявление (запрос)
о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества" ¹

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта: _________________________________________________________________;

наименование объекта: ________________________________________________________;

реестровый номер объекта: ____________________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: _______________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________________;

вид разрешенного использования: ______________________________________________;

наименование эмитента: _______________________________________________________;

ИНН _________________________________________________________________________;

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается информация)

_____________________________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал

_____________________________________________________________________________;

марка, модель ________________________________________________________________;

государственный регистрационный номер ________________________________________;

идентификационный номер судна _______________________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

_____________________________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________________

_____________________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________________;

номер телефона: _____________________________________________________________;

адрес электронной почты: _____________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем ⁶:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________________;

ОГРНИП _____________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________________;

номер телефона: _____________________________________________________________;

адрес электронной почты: _____________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом ²:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

_____________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_____________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________________;

номер телефона: ______________________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________________;

почтовый адрес: ______________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________________;

дата рождения ________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _______________;

номер телефона: ______________________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица ______________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________________;

номер телефона: ______________________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________________.

Способ получения результата услуги:

	на адрес электронной почты:		да,		нет;

	в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):		да,		нет;

	с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале):
			да,		нет;

	посредством почтового отправления:		да,		нет;

¹ Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.

² В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.