Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реабилитационный сертификат

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2023 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области, Министерства культуры Новосибирской области, Министерства образования Новосибирской области и Министерства физической культуры и спорта Новосибирской области от 16 мая 2023 г. N 686 НПА/1019/194/290

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к порядку предоставления
реабилитационного сертификата
участникам специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Херсонской и Запорожской областей,
получивших увечье (контузию,
травму, ранение) при прохождении
военной службы (при выполнении
специальных задач) в ходе
специальной военной операции,
и механизму предоставления услуг
по реабилитационному сертификату

Форма

                                          В министерство  труда  и  социального  развития

                                          Новосибирской области

                                          от ____________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                             наличии))

                                          дата рождения: ________________________________

                                          проживающего по адресу: _______________________

                                          документ, удостоверяющий личность: ____________

                                          серия ________ номер __________________________

                                          кем выдан ________________ дата выдачи ________

                                          контактный телефон ____________________________

                                          адрес электронной почты _______________________

              Заявление о внесении изменений в реабилитационный сертификат

     В связи с __________________________________________________________________________

                    (причина внесения изменений в реабилитационный сертификат)

прошу  внести  в   реабилитационный   сертификат   от   __.__.___   N ___   следующее(ие)

изменение(я) ___________________________________________________________________________.

  (изменение состава услуг, входящих в реабилитационный сертификат, замена исполнителя

услуг или изменение сроков предоставления услуг, входящих в реабилитационный сертификат)

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________;

     2) ________________________________;

     3) ________________________________;

     ...

Способ получения реабилитационного сертификата:

			лично;
			по почтовому адресу, указанному в заявлении.

Дата ____________                                                    Подпись __________

_________________

1 Дополнительный вопрос в случае положительного ответа на вопрос N 8 анкеты-опросника к заявлению.

2 Редакция указывается только в случае внесения изменений в реабилитационный сертификат.

3 Информация о потребности заявителя в медицинской помощи направляется в министерство здравоохранения Новосибирской области только в случае выявления потребности.

4 Информация о потребности в установлении инвалидности направляется в министерство здравоохранения Новосибирской области и федеральное казенное учреждение "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации только в случае выявления потребности.

5 Информация о мерах поддержки и льготах участников специальной военной операции, ветеранов боевых действий, детей участников специальной военной операции, детей ветеранов боевых действий направляется только в случае выявления потребности.

6 Информация о проделанной (планируемой) работе указывается только в случае выявления нуждаемости в дополнительной помощи.