Приложение N 1. Заявление на предоставление реабилитационного сертификата

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2023 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области, Министерства культуры Новосибирской области, Министерства образования Новосибирской области и Министерства физической культуры и спорта Новосибирской области от 16 мая 2023 г. N 686 НПА/1019/194/290

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к порядку предоставления
реабилитационного сертификата
участникам специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Херсонской и Запорожской областей,
получивших увечье (контузию,
травму, ранение) при прохождении
военной службы (при выполнении
специальных задач) в ходе
специальной военной операции,
и механизму предоставления услуг
по реабилитационному сертификату

Форма

                                          В министерство  труда  и  социального  развития

                                          Новосибирской области

                                          от ____________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                             наличии))

                                          дата рождения: ________________________________

                                          проживающего по адресу: _______________________

                                          документ, удостоверяющий личность: ____________

                                          серия ________ номер __________________________

                                          кем выдан ________________ дата выдачи ________

                                          контактный телефон ____________________________

                                          адрес электронной почты _______________________

                Заявление на предоставление реабилитационного сертификата

     В связи с получением увечья (контузии,  травмы,  ранения)  при  прохождении  военной

службы (при выполнении специальных задач) в ходе участия в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей прошу предоставить мне реабилитационный сертификат  для

получения услуг по реабилитации.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________;

     2) ________________________________;

     3) ________________________________;

     ...

Способ получения реабилитационного сертификата:

			лично;
			по почтовому адресу, указанному в заявлении.

Дата ____________                                                    Подпись ____________