Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
отдельным категориям граждан на
покупку и установку газоиспользующего
оборудования и проведение работ внутри
границ их земельных участков в рамках
реализации мероприятий по осуществлению
подключения (технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к газораспределительным
сетям при догазификации в Камчатском крае

Форма

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

от _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

над ¹ _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего по месту жительства по

адресу: ___________________________________

_________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____________

контактный телефон ____________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________

в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации на основании договора от "___" ____________ 20 ___ г. N ____ ², заключенного с __________________________________________________________.

по льготной категории:

участники Великой Отечественной войны, ветераны и инвалиды боевых действий, члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий;

многодетная семья;

малоимущие граждане (в том числе малоимущие семьи с детьми, малоимущие семьи или одиноко проживающие малоимущие граждане).

Субсидию прошу выплатить через кредитное учреждение на лицевой счет N ________________.

Сообщаю следующие сведения:

реквизиты актовой записи (о заключении брака, о смене ФИО) (номер, дата и наименование органа, составившего запись) (в случае смены ФИО);

сведения о ребенке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

В соответствии с настоящим заявлением я:

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий уполномоченными органами в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных;

обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 13.09.2021 г. N 1547);

обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в Министерство социального благополучия и семейной политики Камчатского края о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии, утвержденным постановлением Правительства Камчатского края от "___" __________________ 20 ___ г. N ____, а также с обязанностью осуществить возврат полученных, в связи с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

отсутствие права на предоставление субсидии на момент подачи заявления;

утрата права на предоставление субсидии в период с момента подачи заявления до принятия решения о признании права на ее предоставление Министерством социального благополучия и семейной политики Камчатского края;

нецелевое расходование средств субсидии;

предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления.

Я уведомлен(а) о том, что:

в случае выявления основания для возврата субсидии, указанные денежные средства подлежат возврату мной в бюджет Камчатского края в течение 7 (семи) рабочих дней со дня получения соответствующего требования Министерства социального благополучия и семейной политики Камчатского края;

при невыполнении требования Министерства социального благополучия и семейной политики Камчатского края о возврате денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

Даю свое согласие Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________

(указать ФИО (последнее - при наличии) ребенка, опека