Приложение 8

Приложение 8
к решению городской Думы
от 2 марта 2023 г. N 439

Приложение 8
к Правилам производства земляных работ,
прокладки инженерных коммуникаций и
сооружений на территории города

Начальнику управления муниципального контроля
От _________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять
земляные работы (наименование юридического лица,
ИНН, юридический и почтовый
адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, серия, номер,
где и кем выдан документ, удостоверяющий
личность, адрес места регистрации)

Телефонограмма
о проведении аварийно-восстановительных работ

______________________ по адресу: ___________________________________________

(дата, время)

на _________________________________________________________________________

(указать место аварии: проезжая часть дороги, тротуар, зеленая зона, дворовая территория и т.п.)

на сетях ____________________________________________________________________

(наименование инженерных коммуникаций)

произошло __________________________________________________________________

(описание аварийной ситуации)

В процессе производства работ по устранению аварии нарушено благоустройство:

1. Покрытие улиц _________________________ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

____________________________________________________________________________

кв. м. (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория ___________________ кв. м.

4. Гравийное покрытие ________________________кв. м.

Заявка передана в Единую дежурно-диспетчерскую службу города Дзержинск по телефону: 8(8313) 39-09-00 или 112 "__" ______________ 20__ г. в ___________ час. Присвоен номер аварийного сообщения _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ответственный за производство аварийных работ __________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должность, телефон)

Планируемая дата завершения работ с восстановлением элементов нарушенного благоустройства "___" ________________ 20___ г.

С требованиями Правил благоустройства территории муниципального образования город Дзержинск ознакомлен.

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя): _____________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.