Приложение 3

Приложение 3
к решению городской Думы
от 2 марта 2023 г. N 439

Приложение 3
к Правилам производства земляных работ,
прокладки инженерных коммуникаций и
сооружений на территории города

Разрешение
на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

N __________________________ Дата _________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ____________________________________________.

Адрес производства земляных работ: ____________________________________________.

Наименование работ: __________________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): ____________________

_____________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с ___________________ по ___________________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: __________

_____________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ: ______

_____________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: _____________________________________________________________________

Особые отметки _______________________________________________________________

Отметка о продлении

Ф.И.О должность уполномоченного сотрудника ____________________________________

Сведения о сертификате электронной подписи