Приложение 6

Приложение 6
к решению городской Думы
от 2 марта 2023 г. N 439

Приложение 6
к Правилам производства земляных работ,
прокладки инженерных коммуникаций и
сооружений на территории города

Начальнику управления муниципального контроля
От кого: ________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять
земляные, ремонтные и иные работы)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН, юридический и
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон),
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, серия, номер, где и
кем выдан документ, удостоверяющий личность,
адрес места регистрации)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

Прошу выдать разрешение на производство работ _________________________________

по адресу: _____________________________________________________ г.о.г. Дзержинск

______________________________________________________________________________

на срок с "___" _________________ 20___ г. до "__" _________________ 20__ г.

для ___________________________________________________________________________

(вид работ)

Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):

документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае обращения за получением разрешения представителя заявителя;

гарантийная заявка на получение разрешения по форме согласно Приложению 1 к настоящим Правилам;

приказ (распоряжение) о назначении лица, ответственного за производство работ;

документы, подтверждающие право на осуществление эксплуатации систем коммунальной инфраструктуры, систем оборудования или сетей, по которым осуществляются водо-, тепло-, электро- и газоснабжение, водоотведение, а также линий и сооружений связи;

план-схема, составленную заявителем, содержащую графическое отображение места производства работ, с указанием расстояний до ближайших автомобильных дорог, объектов капитального строительства, временных построек, киосков, навесов, иных подобных объектов, а также расположения подземных инженерных коммуникаций и сооружений (при их наличии);

фотография места производства работ с обязательной привязкой к адресу (местоположению) производства работ на дату подачи заявления;

договор на проведение работ, в случае если работы будут проводиться подрядной организацией;

график производства работ по форме согласно Приложению 7 к настоящим Правилам;

решение о размещении объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута (в случае размещения объекта, указанного в постановлении Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов");

разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (в случае размещения рекламной конструкции)

правоустанавливающие документы на объект недвижимости, в том числе на инженерные коммуникации, права на которые на зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае производства работ на объекте недвижимости);

документ, подтверждающий право ограниченного пользования чужим земельным участком (сервитут) (при его наличии);

договор (технические условия) на осуществление технологического присоединения к инженерным сетям и сооружениям (в случае прокладки инженерных сетей и сооружений к строящимся (реконструируемым) объектам капитального строительства);

проект трассы инженерной коммуникации (в случае прокладки новых инженерных сетей и коммуникаций), согласованный с правообладателями земельных участков в местах проведения земляных работ, с владельцами сетей и коммуникаций в местах проведения работ;

телефонограмма по форме согласно Приложению 8 к настоящим Правилам (в случае проведения аварийно-восстановительных работ).

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

"		"	20		г.
						(подпись)		(Ф.И.О.)

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

___________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "__" _________________ 20__ г.

М.П.