Приложение 10

Приложение 10
к решению городской Думы
от 2 марта 2023 г. N 439

Приложение 10
к Правилам производства земляных работ,
прокладки инженерных коммуникаций и
сооружений на территории города

Начальнику управления муниципального контроля
От кого: ____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(сведения о лице, планирующем
осуществлять земляные, ремонтные и иные работы)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН,
юридический и почтовый адреса,
Ф.И.О. руководителя, телефон),
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, серия, номер,
где и кем выдан документ, удостоверяющий
личность, адрес места регистрации)

Заявление
о закрытии разрешения на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

Прошу Вас закрыть разрешение на производство работ

N ___________ от "__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________

_______________________________________________________________________________

в связи с полным восстановлением благоустройства.

Приложение:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

"		"	20		г.
						(подпись)		(Ф.И.О.)

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

___________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "__" _______________ 20___ г. М.П.