Приложение 9

Приложение 9
к решению городской Думы
от 2 марта 2023 г. N 439

Приложение 9
к Правилам производства земляных работ,
прокладки инженерных коммуникаций и
сооружений на территории города

Начальнику управления муниципального контроля
От кого: _____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять
земляные, ремонтные и иные работы
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН,
юридический и почтовый адреса,
Ф.И.О. руководителя, телефон),
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, серия, номер,
где и кем выдан документ, удостоверяющий
личность, адрес места регистрации)

Заявление
о продление срока действия разрешения на производство земляных, ремонтных и иных видов работ

Прошу продлить срок действия разрешения

N от "__" __________________ 20__ г. по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

выданный __________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

на срок с "__" ________________ 20___ г. до "__" _____________________ 20__ г.

по причине _________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги прошу направить (нужное отметить):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту, телефон
Направления сообщения в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

"__" _____________________ 20__ г.

(подпись)		(Ф.И.О.)

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):
	(должность, N и дата выдачи доверенности)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "__" _______________ 20__ г. М.П.