Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 2 марта 2023 г. N 439

Приложение 2
к Правилам производства земляных работ,
прокладки инженерных коммуникаций и
сооружений на территории города

Акт
обследования объекта перед проведением работ

г. Дзержинск

"__" _____________ 20__ г.

Представителем уполномоченного органа ________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

представителем структурного подразделения администрации города, в ведении которого находятся вопросы организации благоустройства и озеленения территории ___________________

_____________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

представителем заявителя ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

представителем пользователя инженерных сооружений и коммуникаций, находящихся в зоне работ _______________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

в результате обследования объекта, расположенного по адресу: _____________________

_____________________________________________________________________________,

установлены объемы нарушаемого благоустройства:

Вид нарушаемого благоустройства	Характеристика	Единица измерения	Объем
Проезжая часть
Бортовый камень
Тротуар
Отмостка
Зеленая зона
Деревья и кустарники
Спортивная, детская площадка
Пустырь
Иное

Подписи лиц, проводивших обследование:			(		)
	подпись			Ф.И.О.
			(		)
	подпись			Ф.И.О.
			(		)
	подпись			Ф.И.О.
			(		)
	подпись			Ф.И.О.