Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в образовательные учреждения, реализующие образовательные программы дошкольного образования"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                Заявление

       о предоставлении муниципальной услуги "Постановка на учет

         и направление детей в образовательные учреждения,

      реализующие образовательные программы дошкольного образования"

1. Форма для предоставления в электронном виде

Номер строки	Перечень вопросов	Ответы
1.	Вы являетесь родителем или законным представителем ребенка	родитель / законный представитель
2.	Автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные (серия, номер, кем выдан, когда выдан). Если законный представитель, то дополнительно в электронном виде могут быть предоставлены документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) представление прав ребенка. Дополнительно предоставляются контактные данные родителей (законных представителей) (телефон, адрес электронной почты (при наличии).
3.	Персональные данные ребенка, на которого подается заявление о предоставлении услуги:
4.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.	Дата рождения
6.	Реквизиты свидетельства о рождении ребенка либо другого документа, удостоверяющего личность ребенка
7.	Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
8.	При наличии данных о ребенке в профиле заявителя в ЕСИА, данные заполняются автоматически.
9.	Желаемые параметры зачисления:
10.	Желаемая дата приема
11.	Язык образования	(выбор из списка)
12.	Режим пребывания ребенка в группе	(выбор из списка)
13.	Направленность группы	(выбор из списка)
14.	Вид компенсирующей группы	(выбор из списка при выборе групп компенсирующей направленности)
15.	Реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении по адаптированной программе (при наличии)
16.	Профиль оздоровительной группы	(выбор из списка при выборе групп оздоровительной направленности)
17.	Реквизиты документа, подтверждающего потребность в оздоровительной группе (при наличии) в случае выбора оздоровительной или компенсирующей группы дополнительно может быть предоставлен в электронном виде соответствующий документ, заверенный усиленной квалифицированной подписью организации его выдавшей
18.	Реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости) Дополнительно может быть предоставлен в электронном виде соответствующий документ, заверенный усиленной квалифицированной подписью организации его выдавшей
19.	Образовательные организации для приема (предоставляется по выбору согласно _____________ (указываются реквизиты нормативного правового акта о закреплении муниципальных дошкольных организаций за территориями муниципального образования)	1.
		2.
		3.
20.	Согласие на направление в другие дошкольные образовательные организации вне перечня дошкольных образовательных организаций, выбранных для приема, если нет мест в выбранных дошкольных образовательных организациях	да / нет
21.	Согласие на общеразвивающую группу	да / нет
22.	Согласие на группу присмотра и ухода	да / нет
23.	Согласие на кратковременный режим пребывания	да / нет
24.	Согласие на группу полного дня	да / нет
25.	Есть ли у Вас другие дети (брат (братья) или сестра (сестры) ребенка, которому требуется место), которые уже обучаются в выбранных для приема образовательных организациях?	да / нет
	Если ДА, то укажите их фамилию, имя, отчество и наименование организации, в которой он (она, они) обучается (обучаются). Если НЕТ, переход к строке N 26
26.	Есть ли у Вас право на специальные меры поддержки (право на внеочередное или первоочередное зачисление)	да / нет
	Дополнительно может быть предоставлен в электронном виде соответствующий документ, заверенный усиленной квалифицированной подписью организации его выдавшей.

2. Форма для предоставления на бумажном носителе

                              Начальнику управления образования

                              ___________________________________________

                                                 (ФИО)

                              от ________________________________________

                                (ФИО (последнее - при наличии) заявителя)

                              зарегистрированного по адресу: ____________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                              e-mail:____________________________________

                              документ, удостоверяющий личность _________

                              серия ________ номер ______________________

                              выдан _____________________________________

                              документ, подтверждающий установление опеки

                              (при наличии) _____________________________

                              ___________________________________________

                                Заявление

         о предоставлении места ребенку в дошкольном учреждении

     Прошу    предоставить  место  в  дошкольном  учреждении  первично/по

переводу (нужное подчеркнуть) моего (ей)

_________________________________________________________________________

         (ФИО (последнее - при наличии) ребенка, дата его рождения)

     Свидетельство о рождении, выдано ___________________________________

_________________________ серия ______ номер ______________

     Адрес  места  жительства  (места   пребывания,  места   фактического

проживания) ребенка _____________________________________________________

     Желаемые параметры зачисления:

     Желаемая дата зачисления _____________ Язык обучения _______________

     Режим пребывания ребенка в группе __________________________________

     Направленность группы ______________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  потребность  в  обучении  по

адаптированной образовательной программе (при наличии) __________________

     Выбор дошкольных учреждения (до 3 учреждений)

     1. _________________________________________________________________

              (наименование дошкольного учреждения, являющегося

                          основным для заявителя)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                (наименования дошкольных учреждений, являющихся

                         дополнительными для заявителя)

и выдать направление (путевку) в _________________ 20 ____ года.

                                      (месяц)

     Преимущественное/внеочередное/первоочередное   право  на  зачисление

(прием) в дошкольное учреждение: имею / не имею (нужное подчеркнуть).

     Преимущественное право на зачисление (прием) в дошкольное учреждение

на основании: ___________________________________________________________

               (ФИО (последнее при наличии) братьев и (или) сестер

              (полнородных или неполнородных, усыновленных (удочеренных),

               детей, опекунами (попечителями) которых являются родители

            (законные представители) этого ребенка, или детей, родителями

                (законными представителями) которых являются опекуны

                 (попечители) этого ребенка, за исключением случаев,

              предусмотренных частями 5 и 6 статьи 67 Федерального закона

                           от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании

                              в Российской Федерации")

_________________________________________________________________________

     В  случае  отсутствия свободных мест в вышеуказанных мною дошкольных

учреждений  на требуемую дату приема прошу сохранить на учете нуждающихся

в  предоставлении  места  в  дошкольные  учреждения  и выдать направление

(путевку)  для  зачисления  (приема)  в  дошкольное  учреждение  в  более

поздний срок.

     Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

     +-+

     +-+ По телефону (номер телефона ___________________________________)

     +-+

     +-+ По электронной почте (электронный адрес _______________________)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О       персональных    данных"    даю    свое    согласие    управлению

образования/дошкольному   учреждению  ____________________  на  обработку

моих/моего  ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также

их  передачу  в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет

в  государственные  и муниципальные органы и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

     Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20 _______ года.

_________________________           ___________________________

      (ФИО заявителя)                    (подпись заявителя)