Приложение 5. Заявление об установлении и перечислении вознаграждения

Приложение 5
к Положению о медали
"За особые заслуги перед
Вологодским муниципальным округом"

                                   В администрацию Вологодского

                                   муниципального округа

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, инициалы

                                      заявителя (представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                         (дата, номер документа,

                                       подтверждающего полномочия

                                  _______________________________________

                                         представителя заявителя)

                                   адрес места жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с награждением меня /моего доверителя ___________________________

               (нужное подчеркнуть)              (фамилия, инициалы)

медалью      "За особые заслуги перед Вологодским муниципальным  округом"

I степени (решение Представительного Собрания Вологодского муниципального

округа  от  __.__.20__  N  ___  )   (указать   дату   и     номер решения

Представительного  Собрания  Вологодского  муниципального  округа)  прошу

установить  и  перечислять  ежемесячное  вознаграждение  за   награждение

медалью "За особые заслуги перед  Вологодским  муниципальным   округом" I

степени реквизитам:

счет N __________________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

(реквизиты прилагаются).

Прошу ежегодную подписку на районную газету "Маяк" оформить на  следующий

почтовый адрес:

индекс: ___________ адрес: ______________________________________________

Обо всех      изменениях    в  вышеуказанных реквизитах обязуюсь сообщать

дополнительно.

Уведомление   об    установлении мер социальной поддержки прошу направить

(нужное отметить):

 на адрес электронной почты:  __________________________________________,

 почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________.

"___" _____________ 20__ г. _________________ ___________________________

                                 (подпись)        (фамилия, инициалы)