Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Таблица 1. Основные диагностические критерии установления ДР и ДМО

Заболевание (состояние)	Вариант диагностики	Критерии установления заболевания (состояния)
Диабетическая ретинопатия	Сбор анамнеза и жалоб	Часто отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях пациенты могут жаловаться на резкое снижение зрения, "пятно" или "сетку" перед глазами. При отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление "завесы" в поле зрения.
	Офтальмоскопия/биомикроскопия глазного дна	Непролиферативная	Микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, "мягкие" ("ватные") экссудаты
		Препролиферативная (тяжелая непролиферативная)	Диагностируется при наличии хотя бы одного из 3 признаков: - умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте; - венозные аномалии в 2-х и более квадрантах; - множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна.
		Пролиферативная	Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния, тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома
Диабетический макулярный отек	Сбор анамнеза и жалоб	Часто отсутствие жалоб. Пациенты с ДМО могут отмечать искажения предметов (метаморфопсии), "пятно" перед взором. Снижение остроты зрения, как правило, постепенное.
	Офтальмоскопия/ биомикроскопия глазного дна	ДМО без вовлечения центра макулярной зоны	Утолщение сетчатки (отек), не затрагивающее центральную зону диаметром в 1 000 мкм
		ДМО с вовлечением центра макулярной зоны	Утолщение сетчатки (отек), затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм

Таблица 2. Критерии определения стадии диабетической ретинопатии ETDRS (1991)

Уровень по ETDRS	Стадия ретинопатии	Офтальмоскопическая картина
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
10	Нет ретинопатии	Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки.
14 - 35	Начальная	Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий. Могут выявляться "твердые" и "мягкие" экссудаты.
43	Умеренная	Один из признаков: умеренное количество микроаневризм и геморрагий; умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном квадранте.
47	Выраженная	Оба признака 43 уровня или один из признаков: множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух - трех квадрантах; умеренно-выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном - трех квадрантах; четкообразность венул хотя бы в одном квадранте.
53	Тяжелая	Сочетание двух - трех признаков 47 уровня или один из признаков: множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах; выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии хотя бы в одном квадранте; четкообразность венул в двух и более квадрантах.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
61	Начальная	Один из признаков: фиброз на диске зрительного нерва или сетчатке без неоваскуляризации; неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади диска зрительного нерва.
65	Выраженная	Один из признаков: неоваскуляризация сетчатки более половины площади диска зрительного нерва; неоваскуляризация диска зрительного нерва менее трети его площади; неоваскуляризация сетчатки менее половины площади ДЗН без неоваскуляризации диска зрительного нерва, но при наличии преретинальной или витреальной геморрагии площадью менее 1,5 диска зрительного нерва.
71	Тяжелая (высокого риска 1)	Один из признаков: преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 диска зрительного нерва; преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади диска зрительного нерва; преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с неоваскуляризацией диска зрительного нерва менее трети его площади; неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его площади.
75	Тяжелая (высокого риска 2)	Неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 диска зрительного нерва
81 - 85	Далеко зашедшая	Один и более признаков: невозможно оценить площадь неоваскуляризации; глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе; преретинальная или витреальная геморрагия в заднем полюсе площадью более 4 дисков зрительного нерва; ретиношизис в макулярной зоне.
90	Градация невозможна	Глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно

Таблица 3. Критерии выбора тактики ведения пациентов с ДР и ДМО

Тяжесть поражения	Тактика ведения
Нет ДР	Специального лечения не требуется. Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска возникновения ДР и ДМО (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
Легкая НПДР	Специального лечения не требуется. Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДР (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
Умеренная НПДР	Специального лечения не требуется. Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДР (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
Тяжелая НПДР	ПРЛК (относительное показание). Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДР (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
ПДР	ПРЛК (1200 - 1500 ожогов при легкой ПДР, 1500 - 2000 ожогов при умеренной ПДР и 1500 - 2000 ожогов при тяжелой ПДР). Возможно интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (ранибизумаба**). Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДР (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
Тяжелая ПДР: - с регматогенной или тракционной отслойкой сетчатки; - витреоретинальной тракцией у пациентов с активной неоваскуляризацией; - с непрозрачной витреальной геморрагией (не позволяющей в полном объеме выполнить ЛКС) у пациента, не получавшего раньше лазерного лечения; - с непрозрачной витреальной геморрагией и неоваскуляризацией переднего сегмента; - с непрозрачной витреальной геморрагией, сохраняющееся в течение более 2 месяцев; - с ДМО и тракцией задней гиалоидной мембраны	Витрэктомия (при необходимости с предварительной ПРЛК и интравитреальным введением средств, препятствующих новообразованию сосудов) и/или ферментного препарата (проурокиназы**). Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДР (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
Стабильная ПДР (после лечения)	Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДР (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена). При появлении активной неоваскуляризации - дополнительная ЛКС и/или интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов.
ДМО без вовлечения центра	Фокальная или по типу "решетки" ЛКС. Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДМО (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).
ДМО с вовлечением центра	Интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов или глюкокортикоидов для местного применения (дексаметазона** в виде имплантата для интравитреального введения) без или в сочетании с ЛКС. Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента, направленное на устранение факторов риска прогрессирования ДМО (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена).