Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 11
Утверждено приказом
от "28" февраля 2022 г. N 45

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приложения следует читать как "от "28" февраля 2023 г."

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _____________ N _________, выдан _____________________

                                                   (кем и когда)

даю свое согласие на распространение моих персональных данных министерству культуры и туризма Магаданской области (далее - Министерство), находящемуся по адресу: г. Магадан, проспект Карла Маркса, д. 63-а, ОГРН:1024900963450, ИНН: 4909040576 с целью

Категория ПДн	Перечень ПДн	Разрешено к распространению (Да - Нет)	Разрешено к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты (вписать запреты и указать условия)	Дополнительные условия
ОБЩИЕ	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Гол
	Месяц
	Дата рождения
	Место рождения
	адрес
	Семейное положение
	образование
	профессия
	Социальное положение
	доходы
	Указать другую информацию, относящуюся к субъекту ПДн
СПЕЦИАЛЬНЫЕ	Расовая принадлежность
	Национальная принадлежность
	Состояние здоровья
	Сведения о судимости
	Указать другую информацию, относящуюся к субъекту ПДн
Биометрические персональные данные	Цветное цифровое фотографическое изображение лица

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

- не устанавливаю;

- устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

- устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;

- устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц: _________________________________________________________

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

не устанавливаю ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

                 ________________   _____________________

                     подпись         расшифровка подписи

                                          _______________

                                                (дата)