Приложение N 1. Список доверенных лиц кандидата на должность Губернатора Тюменской области

Приложение N 1
к заявлению о назначении
доверенных лиц

            Список доверенных лиц кандидата на должность

                  Губернатора Тюменской области

         (единый день голосования - 10 сентября 2023 года)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

1. ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____ ____________ ______ года,

             (число) (месяц)

вид документа ______________________________, __________________________,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер)

                          гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

               или документ, заменяющий паспорт гражданина)

     основное    место    работы    или    службы,  занимаемая  должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование    основного   места  работы  или  службы,  занимаемая

должность, в случае их отсутствия - род занятий,

________________________________________________________________________,

     отдельно    указывается,    является  ли  лицо  государственным  или

муниципальным служащим)

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

          иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                     (номера контактных телефонов)

2. ...

"___" __________ _______ года

Кандидат на должность

Губернатора Тюменской области         _______________ ___________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)