Приложение N 2. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Тюменской области

Приложение N 2
к заявлению о назначении
доверенных лиц

                                                 В Избирательную комиссию

                                                        Тюменской области

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя отчество)

     даю    согласие    быть  доверенным  лицом  кандидата  на  должность

Губернатора Тюменской области ___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

________________________________________________________________________.

Сведения о себе:

дата рождения ______ _____________ _______ года,

              (число) (месяц)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

     (наименование    основного   места  работы  или  службы,  занимаемая

должность, в случае их отсутствия - род занятий,

________________________________________________________________________,

     отдельно    указывается,    является  ли  лицо  государственным  или

муниципальным служащим)

адрес места жительства _________________________________________________,

           (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

            иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

          (номера контактных телефонов, адрес электронной почты)

вид документа _____________________________, ___________________________,

     (паспорт    или    документ,  заменяющий  паспорт  (серия  и  номер)

гражданина Российской Федерации)

выдан____________________________________________________________________

     (дата  выдачи,  наименование  или  код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 46 Избирательного кодекса (Закона) Тюменской области.

"___" ____________ _______ года                  ________________________

                                                        (подпись)