Приложение N 8. Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи пациентам по профилю "кардиология" на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи

Приложение N 8
к приказу департамента здравоохранения
Брянской области
от 20 февраля 2023 года N 217

Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи пациентам по профилю "кардиология" на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи

Код МКБХ	Диагноз	Объем медицинской помощи		Тактика
I 50.1	Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)	- ЭКГ; - придать положение с высоко поднятым изголовьем; - пульсоксиметрия; - оксигенотерапия: от ингаляции 02 через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%) - ЭКГ мониторинг; - катетеризация вены.		1. Медицинская эвакуация в больниц Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	при систолическом АД > 90 мм/рт. ст.	- Фуросемид 40 - 80 мг в/в болюсом - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./ мин.; - Морфин до 10 мг в/в, дробно
	- при сохранении САД >150 мм/рт. ст.	- Урапидил 12,5 - 25 мг в/з или Дроперидол 2,5 - 5 мг в/в
	- при систолическом АД < 90 мм/рт. ст.	- Допамин 200 мт в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капелью 3-15 мкг/кг*мин. или Норэпинефрин 16 мт в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин.
I 50.9	Хроническая сердечная недостаточность. Обострение - при отсутствии гипотонии	Оценка по шкале ШОКС - Фуросемид 40 - 80 мг в/в болюсом		1. Актив в поликлинику.
	- при гипотонии	- Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 3-15 мкг/кг*мин. или Норэпинефрин 16 мт в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин:		1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу актив в поликлинику.
	- при развитии сердечной астмы	См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
I 10 I 15.2	Гипертоническая болезнь (вне криза)	- ЭКГ		1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	- при повышении САД не более чем на 20 мм рт.ст. от привычного	- Не требует антигипертензивной терапии на этапе оказания скорой медицинской помощи
	- при повышении САД более чем на 20 мм рт.ст.	- Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5 - 25 мг сублингвально
	Гипертонический криз неосложненный	- ЭКГ - снижение АД выполнять постепенно: - Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5 - 25 мг сублингвально. При отсутствии эффекта: - Урапидил 12,5 - 25 мг в/венно медленно в течение 5 мин. или - Эналаприлат 1,25 Мг в/венно; - контроль АД во время введения препарата.		1. Актив в поликлинику. 2. Медицинская эвакуация в больницу: - при отсутствии эффекта от проведённой терапии; - при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга. Транспортировка на носилках. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- при тахикардии >100 ударов в мин.	Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) сублингвально
	- при хронической почечной недостаточности	- Моксонидин 0,4 мг сублингвально Противопоказаны: ингибиторы АПФ и мочегонные
	- связанный с отменой Клонидина	- Клонидин 0,1 мг в/в
	Гипертонический криз осложнённый:
	- энцефалопатией	раздел "Неврология"		1. Тактика в соответствии с выявленными осложнениями.
	- острой левожелудочковой	подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	- расслаивающей аневризмой аорты	Подраздел данного раздела "Расслаивающая аневризма аорты"
	тахиаритмия	- ЭКГ
I 49.4 I 47.1 I 47.2	Синусовая тахикардия	- Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) сублингвально.		1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	Экстрасистолия (в том числе желудочковая, в том числе частая и парная)	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	Неустойчивые (менее 30 секунд) пароксизмы эктопической тахикардии QRS <0,12 сек (тахикардии с узким комплексом)	Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) сублингвально.		1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	Пароксизмы эктопической тахикардии QRS <0,12 сек (тахикардии с узким комплексом) - неосложнённые	- ЭКГ мониторинг; - Вагусные пробы (при отсутствии противопоказаний). При отсутствии эффекта: - Трифосаденин (АТФ) 1 - 2 мл в/в болюсом быстро, предварительно не разводя При отсутствии эффекта: - Верапамил 5 - 10 мг в/в		1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	- осложнённые гипотонией (АД< 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами	- ЭКГ мониторинг; Премедикация для ЭИТ: - Мндазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж.		1. Актив в поликлинику (при купировании приступа). 2. Медицинская эвакуация в больницу при неэффективности проведенной терапии. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	Пароксизмы эктопической тахикардии QRS >0,12 сек (тахикардии с широким комплексом) - неосложнённые	- ЭКГ мониторинг; - Амиодарон 150 - 300 мг в/в струйно.		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами	- ЭКГ мониторинг Премедикация для ЭИТ: - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) гаи Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж, при неэффективности. Увеличить мощность заряда до 200 Дж.		1. Актив в поликлинику (при купировании приступа). 2. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от терапии и/или при впервые. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.
I 48	Мерцательная аритмия: Пароксизм давностью менее 48 часов, в том числе впервые возникший - при отсутствии в анамнезе ИБС, САД> 160/80 мм рт. ст. и QRS<0,12 сек., в т.ч. при известном положительном эффекте от ранее применяемого Прокаинамида	- ЭКГ; - ЭКГ мониторинг; - Гепарин натрия 5000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно; - Амиодарон 150 - 300 мг в/в; Ожидание эффекта не более 30 минут. - Прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг в/в в течение 20 минут.		1. Актив в поликлинику (при восстановлении синусового ритма). 2. Актив на "103" через 2 часа без предложения медицинской эвакуации при некупированном "привычном" пароксизме на квартире. 3. Медицинская эвакуация в ОКР стационара в случае некупированного впервые возникшего пароксизма. 4. При отказе от медицинской эвакуации - актив на поликлинику через 2 часа.
	на активе "103": - при купированном пароксизме фибрилляции предсердий	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.		1. Актив в поликлинику.
	- при продолжающемся пароксизме фибрилляции предсердий (в случае введенного ранее Амиодарона) - при продолжающемся пароксизме фибрилляции предсердий (в случае введенного ранее Прокаинамида)	- Амиодарон 300 - 600 мг в/в капельно не более 20 минут; - Калия и магния аспарагинат (аспаркам) 250 мл в/в капельно не более 20 минут.		1. Актив в поликлинику (при восстановлении синусового ритма). 2. Медицинская эвакуация в больницу при продолжающемся пароксизме. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на поликлинику.
	Пароксизм давностью более 48 часов: - при тахисистолии без признаков сердечной недостаточности	- не купировать приступ; - Метопролол 12,5 - 25 мг сублингвально или 5-15 мг в/в или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг сублингвально или Верапамил 5 мг в/в		1. Актив в поликлинику (при восстановлении синусового ритма). 2. Медицинская эвакуация (через приемное отделение) в больницу при продолжающемся пароксизме. 3, При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- при тахисистолии с признаками сердечной недостаточности	- Дигоксин 0,25 мг в/в См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	- при пароксизме, осложнившемся гипотонией, отёком лёгких или затяжным ангинозным приступом	Премедикация для ЭИТ: - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - электроимпульсная терапия разрядом 100 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж.		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.
		См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	Персистирующая или постоянная форма мерцательной аритмии, в том числе пароксизм неизвестной давности: - при отсутствии симптоматики	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.		1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	- при тахисистолии, сопровождающейся ангинозным приступом	Метопролол 5 - 15 мг в/в.		1. Медицинская эвакуация в больницу при сохраняющемся ангинозном приступе. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- нарастание сердечной недостаточности и развитии сердечной астмы	- Дигоксин 0,25 мг в/в См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность".
I 44.1 I 44.2 I 45.5 I 45.6	Брадиаритмии (ЧСС < 50 в 1 минуту) - при ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС	- ЭКГ; Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи. Отменить все препараты, урежающие ритм.		1. Актив в поликлинику.
	- при ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике	- ЭКГ мониторинг, - Ингаляция кислорода; - Атропин 0,5 - 1 мг в/в.		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- при ЧСС < 40 в 1 минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС	- ЭКГ мониторинг; - ингаляция кислорода; - катетеризация вены; - Натрия Хлорид 0,9% - 250 мл в/в капельно; - Атропин 0,5 -1 мг в/в; При отсутствии эффекта и рецидивирующих МЭС у больных без признаков ОКС - Аминофиллин (эуфиллин) 2400 мг в/в медленно. - временная кардиостимуляция (для бригад АиР); При недостаточном эффекте или невозможности ВЭКС: - Эпинефрин 0,5 мг в/венно или в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 1-4 мкг в мин (18-20 кап в мин).		1. Вызов бригады АиР и медицинская эвакуация бригадой АиР в больницу с возможностью установки постоянного кардиостимулятора. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.
I 21.9 I 22.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный)		- ЭКГ - ЭКГ - мониторинг; - пульсоксиметрия; - ингаляция кислорода; - ацетилсалициловая кислота 250 - 350 мг разжевать; - клопидогрел 600 мг внутрь.		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику
	- при боли		- Морфин до 10 мг в/в, медленно, дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина); - Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1-2 дозы распылить в полости рта. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./мин.
	- при транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ		- Ишемическое прекондиционирование (для врачебных бригад): наложить манжету тонометра на плечо пациента, раздуть манжету до 200 мм рт.ст. на 5 минут, затем сдуть манжету и через 5 минут снова Раздуть на 5 минут до 200 мм рт. ст., провести максимально до 4-х циклов "манжета раздута-сдута". Весь комплекс проводится после оказания необходимой медицинской помощи, во время транспортировки, без затрат дополнительного времени для прекондиционирования. Количество проведённых циклов зависит от времени транспортировки
	- при невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 6 часов)		- ацетилсалициловая кислота 250 - 350 мг разжевать: - клопидогрел 300 мг внутрь (старше 75 лет - 75 мг); - гепарин натрия 4000 ME в/в или эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно; - тромболитическая терапия (тенектсплаза (метализе) в/в болюсом).
I 21.9 I 22.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST осложненный		См. подраздел данного раздела: "Острый инфаркт миокарда неосложненный"		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в пол-ку. 4. Вызов бригад АиР только при брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей проведение временной элекгрокардиостимуляции.
	Нарушениями сердечного ритма: - тахиаритмией без нарушения гемодинамики		Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	- тахиаритмией с нарушениями гемодинамики		Премедикация для ЭИТ; - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Пропофол 2,0 - 2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - Электроимпульсная терапия (выбор мощности заряда в зависимости от вида аритмии, см. раздел "тахиаритмии").
	- брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС > 40 в минуту		Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	- брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС < 40 в минуту		- Атропин 0,5 - 1 мг в/в
	- брадиаритмией при нарушениях гемодинамики		- Атропин 0,5 - 1 мг в/в; - временная кардиостимуляция для бригад АиР.
	- отёком лёгких		См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
R 57.0	Кардиогенный шок - при отсутствии признаков отека легких		- Пульсоксиметрия; - ингаляция кислорода; - Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в струйно 20 мл в минуту. При недостаточном эффекте: - допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг*мин и / или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	- при наличии признаков отёка лёгких		- Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг*мин. и/или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
I 20.0 I 21.9 I 22.9	Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST:		- ЭКГ; - ЭКГ - мониторинг; - пульсоксиметрия; - ингаляция кислорода; - ацетилсалициловая кислота 250 - 350 мг разжевать		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	при ангинозном приступе		- клопидогрел 300 мг внутрь; - Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1 2 дозы; распылить в полости рта. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./мин.
			При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/в дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина) - Гепарин натрия 4000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно (при невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 3 часов)
	- при нарушениях гемодинамики или аритмиях		См. подраздел данного раздела "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST осложненный"
I 26.9	Тромбоэмболия легочной артерии		- ЭКГ; - Оксигенотерапия: от ингаляции через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%); - Гепарин натрия 4000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	- при развитии шока		См. подраздел данного раздела "Кардиогенный шок"		1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
I 71.0	Расслаивающая аневризма аорты		- ЭКГ; - поддержание медикаментозной гипотонии (САД на уровне не выше 90 мм рт. ст. при отсутствии признаков гипоперфузии): - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./мин. или Азаметония бромид 1 - 2,5 мг (для бригад АиР) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 20 мл в/в медленно - Эсмолол 0,5 мг/кг (для бригад АиР) до достижения эффекта под постоянным контролем АД или Метопролол 5 -15 мг в/в или Урапидил 12,5 - 25 мг в/в медленно
	- при боли		- Морфин до 10 мг в/в, дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина)
	- при шоке		См. раздел "Анестезиология и реанимация" алгоритмов оказания СМП