Приложение N 6. Алгоритм оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

Приложение N 6
к приказу департамента здравоохранения
Брянской области
от 20 февраля 2023 года N 217

Алгоритм оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Брянской области.

2. К основным состояниям и заболеваниям системы кровообращения кардиологического профиля, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, относятся:

а) внезапная, сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов);

б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);

в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием;

г) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной, сосудистой или неясной природы;

д) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы;

е) другие формы острой сердечной недостаточности;

ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжающимся носовым кровотечением;

з) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения кардиологического профиля включает два основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи;

второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях с палатами реанимации и интенсивной терапии, в палатах реанимации и интенсивной терапии кардиологических отделений или в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

4. Медицинская эвакуация пациентов в медицинские организации осуществляется в соответствии с приложением N 5 настоящего приказа. Маршрутизация определятся по месту вызова бригады скорой медицинской помощи (независимо от места регистрации и гражданства пациента).

На догоспитальном этапе для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам скорой медицинской помощи на базе ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" круглосуточно функционирует кардиологический дистанционно-консультационный пункт (далее - КДКП), оснащенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм, который организован в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области "О введении в промышленную эксплуатацию подсистемы "Региональная подсистема приема, хранения и анализа ЭКГ" от 30.11.2021 N 1084.

Сотрудники бригад скорой медицинской помощи (Перечень определен приказом департамента здравоохранения Брянской области "О введении в промышленную эксплуатацию подсистемы "Региональная подсистема приема, хранения и анализа ЭКГ" от 30.11.2021 N 1084), осуществляющие регистрацию ЭКГ, имеют доступ к служебному входу мобильного приложения "НаПрием.Инфо" с целью отправки запроса на расшифровку и получения заключения.

Передача ЭКГ и заключений осуществляется посредством медицинской информационной системы.

С целью догоспитальной диагностики острых ССЗ ЭКГ поступает к дежурному врачу КДКП (тел.: (4832) 32-95-74), который расшифровывает ЭКГ и передает заключение о результатах диагностического исследования сотрудникам бригад скорой медицинской помощи.

Сроки передачи заключения о результатах ЭКГ составляют от 30 минут до 2-х часов, без учета времени затраченного на передачу данных.

Ответственным лицом за организацию расшифровки ЭКГ является главный внештатный специалист департамента здравоохранения Брянской области, заведующий отделением функциональной и ультразвуковой диагностики ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" Нартов А.И. (тел.: (4832) 32-95-74).

5. Бригада скорой медицинской помощи незамедлительно доставляет пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь и имеющие в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения и/или кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в которых обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь данной категории больных.

6. Тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом:

6.1. При остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда) с подъемом сегмента ST (далее - При остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда) с подъемом сегмента ST (далее - окс пST) в первые 12 часов от начала развития симптомов пациенты доставляются в медицинскую организацию, имеющую в составе отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения согласно территориальному прикреплению для проведения коронароангиографии (далее - КАГ) и чрескожного коронарного вмешательства (далее - ЧКВ) при наличии согласия пациента на ее проведение.

Рутинная стратегия первичного ЧКВ рекомендуется пациентам, поступившим в интервале 12-48 часов от начала симптомов, в качестве ограничений/противопоказаний к первичному ЧКВ не рассматриваются: возраст, нарушения азотовыделительной функции почек, сопутствующие заболевания и состояния.

Рассматривается вопрос о возможности проведения реперфузионного лечения, если от начала симптомов прошло более 48 часов в случаях продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда с симптомами сердечной недостаточности, угрожающими жизни нарушениями ритма сердца.

Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ тромболизису у пациентов с ОКС пST, осложненным кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью.

У пациентов после остановки кровообращения, предположительно вызванной ОКС пST, уровень сознания не может быть основанием для воздержания от выполнения КАГ (с намерением выполнить первичное ЧКВ).

При ожидаемом времени доставки пациента в ЧКВ-центр более 2 часов и при давности развития симптомов менее 12 часов на догоспитальном этапе проводится тромболитическая терапия (далее - TЛT). Всем пациентам с ОКС пST, получившим TЛT (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ) рекомендован незамедлительный перевод в медицинские организации, проводящие ЧКВ в круглосуточном режиме.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (далее - ОКС 6пST) в первые 72 часа от начала развития симптомов пациенты очень высокого, высокого и умеренного (промежуточного) риска доставляются в 4КВ-центр при отсутствии противопоказаний для КАГ и ЧKB, при наличии согласия пациента на проведение данной манипуляции.

Критерии очень высокого риска смерти (требуется проведение срочной КАГ и ЧKB - в первые 2 часа после первого обращения к медицинскому персоналу):

нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; рецидивирующая или некупируемая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной станки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд/створок митрального клапана);

острая сердечная недостаточность с сохраняющейся стенокардией или смещением сегмента ST на ЭКГ;

повторные динамические смешения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно преходящий подъем сегмента ST.

Критерии высокого риска смерти (проведение ЧКВ показано в первые 24 часа от начала развития симптомов ОКС):

подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные);

значения индекса GRACE>140.

Критерии умеренного (промежуточного) риска: сахарный диабет;

почечная недостаточность (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2);

ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность;

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее ЧКВ, операции АКШ в анамнезе;

риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов;

ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах.

У пациентов с ОКС 6nST без повторения симптомов ишемии и без критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков неблагоприятного исхода для решения вопроса о целесообразности проведения планового ЧКВ или АКШ и более точной оценки риска неблагоприятного течения заболевания рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.

7. Пациенты с острым коронарным синдромом, не подлежащие рентгенэндоваскулярным вмешательствам, доставляются в медицинские организации согласно приложению N 6 настоящего приказа "ОКС без ЧКВ".

7.1. Перевод в ЧКВ-центр пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях и нуждающихся в проведении КАГ и ЧКВ, осуществляется только по предварительному согласованию.

7.2. Относительными противопоказаниями для КАГ и ЧКВ в соответствии с клиническими рекомендациями "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы являются: непереносимость рентгенконтрастных веществ; чрезвычайно высокая масса тела пациента, превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки.

При выявлении специалистами ЧКВ-центра противопоказаний к КАГ и ЧКВ или отказе больного от проведения КАГ и ЧКВ, пациенты с острым коронарным синдромом направляются на госпитализацию в медицинские организации согласно приложению N 6.

7.3. При наличии относительных противопоказаний в 4КВ-центре возможна вынужденная ТЛТ без последующего ЧКВ.

7.4. Пациенты с ОКС, являющиеся гражданами других государств, незастрахованные в системе ОМС, направляются на госпитализацию в медицинскую организацию согласно действующей маршрутизации.

8. Пациенты из г. Брянска и районов Брянской области с тромбоэмболией легочной артерии, воспалительными заболеваниями сердца госпитализируются в медицинские организации согласно приложению N 5 настоящего приказа.

9. Перевод пациентов из медицинских организаций области в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения осуществляется бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи медицинских организаций и силами Центра медицины катастроф ГАУЗ "Брянская городская станция скорой медицинской помощи" по предварительному согласованию между администрациями медицинских организаций (ответственными специалистами).

В ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер" переводятся пациенты из районов при отсутствии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей. При наличии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей, пациенты переводятся в многопрофильный стационар, имеющий в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ГАУЗ "Брянская областная больница N 1", ГАУЗ "Брянская городская больница N 1).

10. При наличии показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи (ЧКВ, постановка ЭКС) пациенты направляются в ЧКВ-центры Брянской области. При невозможности проведения высокотехнологичной медицинской помощи в Брянской области после проведения очной или телемедицинской консультации пациенты направляются в федеральные клиники г. Москвы, г. Санкт-Петербурга и др.

11. Проведение телемедицинских консультаций по профилю "кардиология" осуществляется в Брянской области в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Брянской области от 30.01.2020 г. N 129 "О проведении телемедицинских консультаций в рамках региональной телемедицинской сети Брянской области" (вместе с "Регламентом проведения телемедицинских врачебных консультаций на территории Брянской области") https://docs.cntd.ru/document/974059571.

Региональными телемедицинскими консультационными центрами по профилю "кардиология" в Брянской области являются ГАУЗ "Брянская областная больница 1" и ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер".

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, имеющих профильное медицинское образование, сертификат или аттестат аккредитации. Ответственные консультанты назначаются руководителями медицинских организаций, в которых располагаются Региональные телемедицинские консультационные центры.

При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках' программы государственных гарантий консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в плановой форме осуществляются с учетом соблюдения установленных требований к срокам проведения консультаций (не более 14 дней).

Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в экстренной форме осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации (консилиума врачей) в консультирующую медицинскую организацию и от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию при проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в неотложной форме.

Исчисление сроков при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения.

12. Инструментом контроля оптимальности маршрутизации в Брянской области является:

- ежемесячный мониторинг карт вызова скорой медицинской помощи при оказании экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, осуществляемый главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи департамента здравоохранения Брянской области (приказ департамента здравоохранения Брянской области "О достижении нормативных показателей при оказании скорой медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения" от 12.05.2022 N 133) на следующий показатель: время доезда с момента начала приема вызова скорой медицинской помощи до прибытия выездной бригады СМП на место вызова должно составлять не более 20 минут.

- ежедневный мониторинг оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области от 15.05.2018 N 437 "О проведении ежедневного мониторинга оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом", где учитываются следующие показатели: время появления симптомов, дата и время обращения за медицинской помощью, дата и время госпитализации, дата и время направления в РСЦ. Ответственным за проведение мониторинга является главный внештатный специалист кардиолог департамента здравоохранения Брянской области.

- ежедневное в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области от 21.11.2019 г. N 1251 "Об организации "виртуальных обходов" пациентам с ОКС" проведение в формате ВКС "виртуальных обходов" между медицинскими организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом, поступившим и находящимся на лечении, с принятием решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, переводе из ПСО в ЧКВ-центры, согласно маршрутизации.

В региональной программе Брянской области "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" до 31.12.2024 года запланировано создание на базе РСЦ координационного центра мониторинга маршрутизации пациентов с ССЗ.