Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку осуществления гражданам
единовременных денежных выплат
при утрате или уничтожении
имущества первой необходимости
в результате пожара
жилых помещений

Форма

                                        Главе Костромского муниципального

                                               района Костромской области

                                        от ______________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                        _________________________________

                               Заявление

               о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне и членам моей семьи единовременную денежную

выплату в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так

как  дом  (жилое  помещение),  в  котором  проживаю я и члены моей семьи,

оказался  (оказалось)  поврежден  (повреждено) или разрушен (разрушено) в

зоне  чрезвычайной  ситуации,  при  этом  я  и  члены моей семьи утратили

полностью  (частично)  имущество (имущество первой необходимости). Состав

семьи:

     1. Жена - ______________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения,

_____________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения,

_____________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - ______________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения,

_____________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - ______________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения,

_____________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _________________________________________

________________________________________________