Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия членам семей граждан,
погибших (умерших) в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                  Главе Азовского немецкого национального

                                  муниципального района Омской области

                                  _______________________________________

                                  От_____________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающий (ая) по адресу:____________

                                  _______________________________________

                                  вид документа, удостоверяющего личность

                                  _______________________________________

                                  серия ________________ N _____________,

                                  выдан__________________________________

                                  _______________________________________

                                              (кем, дата выдачи)

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Пишется  произвольно,  однако  в нём должны быть указаны необходимые

сведения:

     -  когда  произошёл  тот  или  иной  несчастный  случай  и при каких

обстоятельствах.

     Я    даю   согласие  на  ввод,  хранение,  обработку  (в  том  числе

автоматизированную)    и    передачу  персональных  данных,  указанных  в

настоящем    заявлении    и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  персональных данных". Мое согласие действует до

даты подачи мною заявления об отзыве данного согласия в письменном виде.

(дата)                                                          (подпись)