Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам, получившим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"

                                  Главе Азовского немецкого национального

                                     муниципального района Омской области

                                   ______________________________________

                                   От____________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающий (ая) по адресу:___________

                                   ______________________________________

                                  вид документа, удостоверяющего личность

                                  _______________________________________

                                  серия ________ N _______, выдан________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                               (кем, дата выдачи)

                                  тел. ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Пишется  произвольно,  однако  в нём должны быть указаны необходимые

сведения:

     -   когда  и  при  каких  обстоятельствах  произошёл  тот  или  иной

несчастный случай и какой в результате причинен вред здоровью;

     -  где  располагаются в настоящее время, если нет возможности жить в

прежнем месте;

     - каков состав их семьи.

     -

     Я    даю   согласие  на  ввод,  хранение,  обработку  (в  том  числе

автоматизированную)    и    передачу  персональных  данных,  указанных  в

настоящем    заявлении    и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  персональных данных". Мое согласие действует до

даты подачи мною заявления об отзыве данного согласия в письменном виде.

(дата)                                                          (подпись)