Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к регламенту по предоставлению муниципальной
услуги "Назначение выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера"

                                  Главе Азовского немецкого национального

                                     муниципального района Омской области

                                   ______________________________________

                                   От____________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающий (ая) по адресу:___________

                                   ______________________________________

                                  вид документа, удостоверяющего личность

                                  _______________________________________

                                  серия ________________ N _______, выдан

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (кем, дата выдачи)

                                  тел. __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Пишется  произвольно,  однако  в нём должны быть указаны необходимые

сведения:

     - когда произошёл тот или иной случай и что конкретно произошло;

     -  где  располагаются в настоящее время, если нет возможности жить в

прежнем месте;

     - каков состав их семьи;

     Я    даю   согласие  на  ввод,  хранение,  обработку  (в  том  числе

автоматизированную)    и    передачу  персональных  данных,  указанных  в

настоящем    заявлении    и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  персональных данных". Мое согласие действует до

даты подачи мною заявления об отзыве данного согласия в письменном виде.

(дата)                                                          (подпись)