Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 02.03.2023 N 143-ПП

Форма

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

                 работников добровольной пожарной охраны

                         и добровольных пожарных

       __________________________________________________________,

                        (наименование объединения)

            подлежащих личному страхованию жизни и здоровья

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Наименование добровольной пожарной дружины (команды) с указанием места дислокации/должность (при наличии)	Реквизиты гражданско-правового договора (решения о включении в состав объединения)/ трудового договора (при наличии)	Реквизиты документа о предыдущем страховании жизни и здоровья, наименование страховой организации	Дата включения в реестр добровольных пожарных Свердловской области/ номер реестровой записи
1	2	3	4	5	6

Примечание. В графе 3 указывается статус: работник добровольной  пожарной

охраны или добровольный пожарный.

_____________________________________ ___________ _______________________

(наименование должности руководителя)   (подпись)  (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)                          "___" _________ 20 __ г.