Приложение. Форма именной заявки

Приложение
к Общим требованиям к содержанию
положений (регламентов) об
официальных физкультурных
мероприятиях и спортивных
мероприятиях федеральной
территории "Сириус"

Именная заявка

(форма)

                 для участия_____________________________________________

                  (наименование спортивного (физкультурного) мероприятия)

                 от команды______________________________________________

                           (муниципальный район, городской округ, регион)

                 по______________________________________________________

                                      (вид спорта)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Спортивная организация, учреждение	Регистрация (временная) по факту проживания	ФИО (полностью) личного тренера спортсмена	Допуск к соревнованиям Подпись, печать врача

     Всего к соревнованиям допущено ________________________________________________человек

     Официальный представитель делегации__________________(_______________________________)

                                             (подпись)           (расшифровка подписи)

     Контактный телефон _______________________ e-mail____________________________________:

     Подпись врача (врачебно-физкультурного диспансера)____________________________________

     М.П.

     Руководитель организации, учреждения _________________________(_______________________)

     М.П.                                         (подпись)          (расшифровка подписи)