Приложение 2. Форма акта обследования жилого помещения - квартиры N 2, расположенной по адресу: город Ставрополь, улица Трунова, дом 73г, общей площадью 66,1 кв. м, пострадавшей в результате пожара, произошедшего 20 января 2023 года

Приложение 2

к Положению о межведомственной

комиссии по обследованию общего

имущества многоквартирных жилых

домов по адресам: город Ставрополь,

улица Селекционная станция, дом 4,

город Ставрополь, улица Трунова,

дом 73г, и жилого помещения -

квартиры N 2, расположенной

по адресу: город Ставрополь, улица

Трунова, дом 73г, общей площадью

66,1 кв. м, пострадавших в результате

пожаров, произошедших 01 января

2023 года и 20 января 2023 года

Форма

Акт N ______
обследования жилого помещения - квартиры N 2, расположенной по адресу: город Ставрополь, улица Трунова, дом 73г, общей площадью 66,1 кв. м, пострадавшей в результате пожара, произошедшего 20 января 2023 года

Межведомственная комиссия по обследованию общего имущества

многоквартирных жилых домов по адресам: город Ставрополь, улица

Селекционная станция, дом 4, город Ставрополь, улица Трунова, дом 73г, и

жилого помещения - квартиры N 2, расположенной по адресу: город Ставрополь,

улица Трунова, дом 73г, общей площадью 66,1 кв. м, пострадавших в

результате пожаров, произошедших 01 января 2023 года и 20 января 2023 года

(далее - Комиссия), в составе:

председателя Комиссии _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и место работы)

заместителя председателя Комиссии _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и место работы)

и членов Комиссии:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и место работы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и место работы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и место работы)

в присутствии собственника жилого помещения:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________ произвела обследование жилого помещения:

(число, месяц, год)

наименование жилого помещения: ____________________________________________

адрес жилого помещения: ___________________________________________________

собственник жилого помещения: _____________________________________________

характеристика жилого помещения: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

характеристика повреждений жилого помещения: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Факт причинения ущерба жилого помещения - квартиры N 2, расположенной по

адресу: город Ставрополь, улица Трунова, дом 73г, общей площадью 66,1 кв. м

установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии

________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заместитель председателя комиссии

________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены Комиссии:

________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Собственник жилого помещения

________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)