Приказ Федеральной службы государственной статистики от 31 января 2023 г. N 32 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения и указаний по их заполнению для организации выборочного наблюдения рациона питания населения"

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 г. N 946 "Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения" и в целях реализации позиции 1.9.16 Федерального плана статистических работ, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. N 671-р, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы федерального статистического наблюдения и ввести их в действие с 2023 года:

N 1-питание "Вопросник для домохозяйства" (приложение N 1);

N 2-питание "Индивидуальный вопросник для лиц в возрасте 14 лет и более" (приложение N 2);

N 3-питание "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 3).

2. Утвердить прилагаемые Указания по заполнению форм федерального статистического наблюдения N 1-питание "Вопросник для домохозяйства", N 2-питание "Индивидуальный вопросник для лиц в возрасте 14 лет и более", N 3-питание "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 4).

3. Первичные статистические данные по формам федерального статистического наблюдения, утвержденным настоящим приказом, предоставляются в соответствии с указаниями по их заполнению, по адресам в сроки и с периодичностью, которые указаны на бланках этих форм.

4. Признать утратившим силу приказ Росстата от 25 декабря 2017 г. N 872 "Об утверждении статистического инструментария выборочного наблюдения рациона питания населения".

Руководитель

С.С. Галкин

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с 2023 г.

		ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
			ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА

			ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Предоставляют:	Сроки предоставления		Форма N 1-питание
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения - территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу	до 5 мая 2023 г.		Приказ Росстата
			об утверждении формы
			от 31.01.2023 N 32
			1 раз в 5 лет

Территория _____________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Код формы по ОКУД	Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки)	Код населенного пункта (3-11 знаки)	Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2)	Номер участка переписи населения (6 знаков)	Номер домохозяйства в пределах территории (5 знаков)
1	2	3	4	5	6
0603044	I__I__I	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	I___I	I__I__I__I__I__I__I	I__I__I__I__I__I

Тип населенного пункта по численности населения (округлить соответствующий код)
Городское поселение, тыс. чел.						Сельское поселение, чел.
Менеe 50,0	50,0-99,9	100,0-249,9	250,0-499,9	500,0-999,9	1 млн и более	200 и менее	201-1000	1001-5000	более 5000
7
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса			Время проведения опроса
Число (2 знака)	Месяц (2 знака)	Год (4 знака)	начало		окончание
			часов	минут	часов	минут
8	9	10	11	12	13	14
I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I

		15
Фамилия И.О. интервьюера _______________________________	Номер интервьюера	I__I__I__I

Раздел 1. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА

Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.

Теперь я задам несколько вопросов о каждом из них.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА

ИМЯ, ОТЧЕСТВО

1. ПОЛ

2. ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ

3. ОТНОШЕНИЕ РОДСТВА/СВОЙСТВА К ОТВЕТСТВЕННОМУ ЛИЦУ

ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ

МУЖСКОЙ

1

РЕБЕНОК ДО 1 ГОДА

00

4. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД МАТЕРИ

5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ОТЦА

6. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

7. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД СУПРУГА

ЖЕНСКИЙ

2

ЛИЦО СТАРШЕ 99 ЛЕТ

99

ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ

99

ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ

99

ЕСЛИ НЕ ПРОЖИВАЕТ

99

01 ответственное лицо

I___I

I___I___I

I_0_I_0_I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

02

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

03

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

04

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

05

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

06

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

07

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

08

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

09

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

10

I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I___I

I___I

I___I___I

КОДЫ К ВОПРОСУ 3	КОДЫ К ВОПРОСУ 6. ДЛЯ ЛИЦ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ	КОДЫ К ВОПРОСУ 8. ДЛЯ ЛИЦ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ
01 - жена/муж 02 - сын/дочь 03 - зять/невестка 04 - отец/мать 05 - родители жены/мужа 06 - брат/ сестра 07 - внук/внучка 08 - племянник/ца 09 - другие родственники 10 - не родственники	1 - состоит в зарегистрированном браке 2 - состоит в незарегистрированном браке 3 - вдовец/вдова 4 - разведен(а) 5 - разошелся(лась) 6 - никогда не состоял(а) в браке	1 - не имеет основного общего 2 - основное общее 3 - среднее общее 4 - среднее профессиональное 5 - высшее

	ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ	9. ПРОЖИВАНИЕ В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ	10. Проживал ли в домохозяйстве на день опроса? ДА      1 12 НЕТ    2 11	11. По какой причине временно отсутствует? 14	12. Может ли дать информацию о самом себе? ДА     1 15 НЕТ   2 13	13. Причина, по которой не может дать о себе информацию	ПО ЗАВЕРШЕНИИ ОПРОСА В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ УКАЖИТЕ
							14. ПРОСТАВЬТЕ КОД ОТВЕТИВШЕГО ЛИЦА ИЛИ КОД "99", ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ НЕ БЫЛА ПОЛУЧЕНА	15. ТИП СЕМЕЙНОЙ ЕДИНИЦЫ	16. ПОРЯДКОВЫЙ НОМЕР СЕМЕЙНОЙ ЕДИНИЦЫ
	8. ДОСТИГНУТЫЙ УРОВЕНЬ ОБРАЗОВАНИЯ
01	I___I	I_1_I	I_1_I	I___I___I	I_1_I	I___I	I___I___I	I___I	I_1_I
02	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
03	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
04	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
05	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
06	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
07	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
08	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
09	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
10	I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I

КОДЫ К ВОПРОСУ 9	КОДЫ К ВОПРОСУ 11	КОДЫ К ВОПРОСУ 13	КОДЫ К ВОПРОСУ 15
1 - проживает постоянно 2 - регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте 3 - отсутствует более 12 месяцев	01 - отъезд на заработки 02 - отъезд на учебу 03 - отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор 04 - отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам 05 - госпитализация 06 - служба по призыву или контракту 07 - нахождение в местах предварительного заключения и др. 99 - ОТКАЗ ОТ УКАЗАНИЯ ПРИЧИНЫ	1 - по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный) 2 - временное ухудшение состояния здоровья 3 - ребенок в возрасте до 14 лет 4 - отказ от участия в обследовании 5 - регулярно не могли застать дома	1 - одиночка 2 - одиночка с детьми до 18 лет 3 - супружеская пара 4 - супружеская пара с детьми до 18 лет 5 - ребенок до 18 лет, проживающий без родителей 6 - ребенок до 18 лет, не имеющий родителей

17	Назовите лицо, вносившее наибольший вклад в общий бюджет Вашего домохозяйства в текущем году?
	[ВПИШИТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА]	I___I___I

Раздел 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОМАШНЕГО ПИТАНИЯ

ВОПРОСЫ ЭТОГО РАЗДЕЛА ЗАДАЮТСЯ ЛИЦУ, НАИБОЛЕЕ ОСВЕДОМЛЕННОМУ О ПИТАНИИ ВСЕХ ЧЛЕНОВ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА

1	Какое из этих утверждений лучше описывает питание в Вашем домохозяйстве за последние 3 месяца?		2	Как Вы считаете, за последний год питание в Вашем домохозяйстве...?
	достаточно той еды, которую мы хотим есть	1		улучшилось	1
	достаточно еды, но не всегда той, которую мы хотим есть	2		ухудшилось	2
	иногда недостаточно еды	3		осталось без изменений	3
	часто недостаточно еды	4		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7

3	Предпочитаете ли Вы использовать при приготовлении блюд...?			4	Как часто Вы это делаете?
				Почти всегда		Нерегулярно (от случая к случаю)		Крайне редко
	1	нежирное мясо или рыбу, птицу вместо мяса	Да   1 Нет  2	1			2	3
	2	птицу без кожи	Да   1 Нет  2	1			2	3
	3	нежирное молоко или молочные продукты с низким содержанием жира	Да   1 Нет  2	1			2	3
	4	низкокалорийную заправку для салата вместо майонеза	Да   1 Нет  2	1			2	3

5	Какие виды жира Вы обычно используете при приготовлении пищи, и какое их количество потребовалось в Вашем домохозяйстве за последний месяц, не считая заготовок для длительного хранения?
				КОЛИЧЕСТВО (МЛ, ГР.)
	1	Растительное масло	1	I__I__I__I__I	МЛ
	2	Мягкий маргарин (спред)	2	I__I__I__I__I	ГР.
	3	Сливочное масло	3	I__I__I__I__I	ГР.
	4	Топленый жир	4	I__I__I__I__I	ГР.
	5	Не используем никаких жиров	5
	6	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7

6	Назовите приготовленные в Вашем домохозяйстве блюда и купленные готовые продукты, которые ел кто-либо из членов Вашего домохозяйства в течение вчерашнего дня.		КОД
	1		I__I__I__I__I
	2		I__I__I__I__I
	3		I__I__I__I__I
	4		I__I__I__I__I
	5		I__I__I__I__I
	6		I__I__I__I__I
	7		I__I__I__I__I
	8		I__I__I__I__I
	9		I__I__I__I__I
	10		I__I__I__I__I

7		K 1	Сколько примерно денег уходило в Вашем домохозяйстве на питание в среднем за один месяц на протяжении последних трех месяцев? Учитывайте здесь также расходы на покупку еды всеми членами домохозяйства (детьми и взрослыми) для питания вне дома.
	ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ
2 тыс. руб. и менее				1	от 15,1 до 20,0 - " -	5	от 40,1 до 60,0 - " -	9
от 2,1 до 5,0 - " -				2	от 20,1 до 25,0 - " -	6	свыше 60,0 - " -	10
от 5,1 до 10,0 - " -				3	от 25,1 до 30,0 - " -	7	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
от 10,1 до 15,0 - " -				4	от 30,1 до 40,0 - " -	8

8		K 2	Сколько приблизительно составлял денежный доход Вашего домохозяйства в среднем за один месяц на протяжении последних трех месяцев?
	ОТМЕТЬТЕ ИНТЕРВАЛ, УКАЗАННЫЙ РЕСПОНДЕНТОМ
7,0 тыс. руб. и менее				1	от 40,1 до 50,0 - " -	7	от 110,1 до 150,0 - " -	13
от 7,1 до 10,0 - " -				2	от 50,1 до 60,0 - " -	8	от 150,1 до 175,0 - " -	14
от 10,1 до 15,0 - " -				3	от 60,1 до 70,0 - " -	9	от 175,1 до 200,0 - " -	15
от 15,1 до 20,0 - " -				4	от 70,1 до 80,0 - " -	10	от 200,1 до 250,0 - " -	16
от 20,1 до 30,0 - " -				5	от 80,1 до 90,0 - " -	11	от 250,1 до 500,0 - " -	17
от 30,1 до 40,0 - " -				6	от 90,1 до 110,0 - " -	12	свыше 500,1 - " -	18

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ -7

9	Насколько получается у Вашего домохозяйства "свести концы с концами" при покупке самого необходимого?
		С большими затруднениями	1
		С затруднениями	2
		С небольшими затруднениями	3
		Сравнительно легко	4
		Легко	5
		Очень легко	6

БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

ИНФОРМАЦИЯ О КАЧЕСТВЕ ВОПРОСОВ

Раздел вопросника	Номер вопроса	Код респондента	Проблемная ситуация		Комментарий интервьюера
			тип	код

УДОСТОВЕРЯЮ, ЧТО ОПРОС ПРОВЕДЕН МНОЮ В СООТВЕТСТВИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ

Подпись интервьюера ____________________________

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с 2023 г.

		ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
			ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ И БОЛЕЕ

			ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Представляют:	Сроки представления		Форма N 2-питание
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения - территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу	до 5 мая 2023 г.		Приказ Росстата
			об утверждении формы
			от 31.01.2023 N 32
			1 раз в 5 лет

Территория _____________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Код формы по ОКУД	Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки)	Код населенного пункта (3-11 знаки)	Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2)	Номер участка переписи населения (6 знаков)	Номер домохозяйства в пределах территории (5 знаков)
1	2	3	4	5	6
0603045	I__I__I	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	I__I	I__I__I__I__I__I__I	I__I__I__I__I__I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА (2 знака)	ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ (2 знака)	ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства
		Число (2 знака)	Месяц (2 знака)	Год (4 знака)
7	8	9	10	11
I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса			Время проведения опроса
Число (2 знака)	Месяц (2 знака)	Год (4 знака)	начало		окончание
			часов	минут	часов	минут
12	13	14	15	16	17	18
I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I

		19
Фамилия И.О. интервьюера _____________________________________	Номер интервьюера	I__I__I__I

Раздел 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1	Каков был статус Вашей основной занятости на прошлой неделе? [УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ВАРИАНТ ОТВЕТА]
				Работающий по найму (по письменному договору или устной договоренности)				1	2
				Работающий не по найму (на собственном предприятии, в собственном деле)				2
				Учащийся, студент				3	3
				Не работающий и ищущий работу (безработный)				4	Р.2
				На пенсии (неработающий пенсионер)				5
				Занимающийся домашним хозяйством, уходом за детьми или другими лицами				6
				Временно или длительно нетрудоспособный				7
				Не работающий и не ищущий работу по другим причинам				8
Вопрос 2 будет касаться основной работы, которая была у Вас на прошлой неделе. При наличии нескольких мест работы говорите о той, где обычная продолжительность рабочего времени является наибольшей.
2	Кем Вы работали? Укажите название вашей профессии, должности.
	_________________________________________________ _________________________________________________						Код профессии: (ОКЗ) I__I__I__I__I			4
3	Укажите, в какой именно образовательной организации Вы обучаетесь?
					Общеобразовательная организация			1
					Профессиональная образовательная организация			2
					Образовательная организация высшего образования			3
					Аспирантура, докторантура, ординатура, адъюнктура			4
4	Пользуетесь ли Вы буфетом/столовой по месту работы или учебы?
						Да, постоянно		1	6
						Да, иногда		2
						Нет, не пользуюсь		3
						Нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет, работаю (обучаюсь) на дому		4	Р.2
5		K 3	По какой основной причине Вы не пользуетесь буфетом/столовой по месту работы (учебы)?
					Нет буфета или столовой по месту работы (учебы)			1
					Качество питания в буфете/столовой плохое			2
					Нахожусь на диете (на особом режиме питания)			3
					Питаться в буфете, столовой дорого			4
					Приношу еду из дома			5
					Работа с разъездным характером, не имею возможности			6
					Пользуюсь заведениями общепита рядом с местом работы (учебы)			7
					Другая причина			8

6	Какую еду Вы берете с собой из дома?
	[МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
	1	Фрукты	1
	2	Бутерброды	2
	3	Молочные продукты	3
	4	Воду	4
	5	Другие продукты	5
	6	Ничего из перечисленного	6

Раздел 2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1	Как Вы сами оцениваете состояние своего здоровья?
		Хорошее	1
		Удовлетворительное	2
		Плохое	3
		Очень плохое	4
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

2	Ограничена ли Ваша способность...?			Нет, не ограничена	Да, отчасти ограничена	Да, существенно ограничена	Такая способность отсутствует
	1	видеть (даже в очках, если Вы их носите)		1	2	3	4
	2	слышать (даже со слуховым аппаратом, если Вы им пользуетесь)		1	2	3	4
	3	самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять)		1	2	3	4
	4	к запоминанию или концентрации внимания		1	2	3	4

3	Установлена ли сейчас Вам инвалидность?
		Да
		Ребенок-инвалид	1
		I группа	2
		II группа	3
		III группа	4
		В процессе оформления	5
		Нет	6
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

4	Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас...?				Да 1	Нет 2	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
	1		повышенное артериальное давление		1	2	-7	-9
	2		диабет или повышенный сахар в крови		1	2	-7	-9
	3		высокий уровень холестерина в крови		1	2	-7	-9
5		K 4		Ставил ли Вам врач диагноз...?
	1		инфаркт миокарда		1	2	-7	-9
	2		инсульт (нарушение мозгового кровообращения)		1	2	-7	-9
	3		туберкулез		1	2	-7	-9
	4		гепатит		1	2	-7	-9
	5		сколиоз (искривление позвоночника)		1	2	-7	-9
	6		остеопороз		1	2	-7	-9
	7		низкий уровень гемоглобина или анемия		1	2	-7	-9
	8		заболевание желудочно-кишечного тракта		1	2	-7	-9
	9		онкологическое заболевание		1	2	-7	-9
6	Страдаете ли Вы аллергией на пищевые продукты?				1	2	-7	-9
7	Были ли у Вас за последний год переломы костей при падении с высоты собственного роста? (исключая ДТП, падения с высоты и механические травмы)				1	2	-7	-9

Раздел 3. РАЦИОН ПИТАНИЯ

1	Принимаете ли Вы ежедневно горячую пищу (не считая чая, кофе, ...)?			2	Как часто Вы завтракаете?
	Да, несколько раз в день	1			Ежедневно/почти ежедневно	1
	Да, один раз в день	2			Несколько раз в неделю	2
	Нет, не принимаю	3			Один раз в неделю или реже	3
	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7			Не завтракаю	4

4	За последние 12 месяцев Вы...?			5	Укажите, как часто.
				Ежедневно или несколько раз в неделю		Несколько раз в месяц	Один раз в месяц или реже
	1	посещали кафе, рестораны (где обслуживают официанты)	Да   1 Нет  2	1		2	3
	2	посещали предприятия быстрого обслуживания (такие как Вкусно - и точка, пиццерия и т.п.)	Да   1 Нет  2	1		2	3
	3	покупали еду на улице, чтобы быстро перекусить (такие продукты как хот-дог, шаурма и т.п.)	Да   1 Нет  2	1		2	3
	4	заказывали для себя доставку готовых блюд на дом или на работу (пиццу, суши и т.п.)	Да   1 Нет  2	1		2	3

6		K 6		В течение последних 12 месяцев было ли у Вас такое время, когда из-за недостатка денег, натуральных поступлений или других ресурсов...?
					Да	Нет	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
	1		Вы беспокоились, что у Вас не будет достаточно еды, чтобы поесть		1	2		-7
	2		у Вас не было возможности есть здоровую и питательную пищу		1	2		-7
	3		Вы вынуждены были довольствоваться только несколькими продуктами		1	2		-7
	4		Вам приходилось пропускать прием пищи		1	2		-7
	5		Вы ели меньше, чем должны были бы по Вашему мнению		1	2		-7
	6		в Вашем домохозяйстве закончилась еда		1	2		-7
	7		Вы испытывали голод, но не могли поесть		1	2		-7
	8		Вы не ели целый день		1	2		-7

Раздел 4. СЛЕДОВАНИЕ ПРИНЦИПАМ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ

1		K 7		Откуда Вы получаете информацию о здоровом питании?
	[МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
	1		Из средств массовой информации (газеты, журналы)		1
	2		Из специальных выпусков теле- (радио) передач, на специальных Интернет-сайтах		2
	3		От лечащего врача, на специальных занятиях, лекциях, уроках, в центре здоровья		3
	4		От родственников, знакомых		4
	5		Из других источников		5
	6		Специально не интересуюсь такой информацией		6
	7		Не имел возможности получить такую информацию		7
2		K 8		Обращаете ли Вы внимание на информацию, напечатанную на этикетках продуктов?
			Да, всегда или почти всегда использую эту информацию при выборе продуктов		1
			Да, обращаю на нее внимание, но бывает сложно разобрать эту информацию (трудно увидеть)		2
			Нет, чтение этикеток занимает много времени		3
			Нет, не верю этой информации		4
			Нет, не понимаю значения этой информации		5
			Другое		6
			ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ		-7

3		K 9		Для Вас лично, очень важно, не очень или вообще не важно...?
					очень важно	довольно важно	не очень важно	совсем неважно	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
	1		использование поваренной соли (или натрия) в умеренных количествах		1	2	3	4	-7
	2		выбор рациона с пониженным содержанием жиров		1	2	3	4	-7
	3		выбор рациона с пониженным содержанием сахара		1	2	3	4	-7
	4		выбор рациона, включающего достаточное количество фруктов и овощей		1	2	3	4	-7
	5		выбор рациона с необходимым количеством клетчатки		1	2	3	4	-7
	6		употребление разнообразных видов еды		1	2	3	4	-7
	7		выбор рациона для похудения (или поддержания здорового веса)		1	2	3	4	-7
	8		выбор рациона с достаточным количеством хлеба, круп, риса и макаронных изделий		1	2	3	4	-7
	9		употреблять, как минимум, две порции молочных продуктов в день		1	2	3	4	-7

4		K 10		Принимаете ли Вы сейчас...?		5	Укажите, как часто.
						Ежедневно или несколько раз в неделю		Несколько раз в месяц или реже
	1		поливитамины (мультивитамины)		Да   1 Нет  2	1		2
	2		другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки)		Да   1 Нет  2	1		2
	3		полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.)		Да   1 Нет  2	1		2
	4		пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и другое)		Да   1 Нет  2	1		2
	5		другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты		Да   1 Нет  2	1		2

[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО РЕСПОНДЕНТАМ, ПРИНИМАЮЩИМ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4, СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")]
6		K 11		Какую группу отдельных витаминов или минералов Вы обычно принимаете? Отметьте все.
	1		Витамин А		1	6	Кальций	6
	2		Витамины группы В		2	7	Магний	7
	3		Витамин С		3	8	Железо	8
	4		Витамин D		4	9	Йод	9
	5		Витамин Е		5	10	Другое	10
						11	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7

7	Курите ли Вы?			8	Как много?
	Не курю и не курил(а)	1	9		до 5 сигарет в день	1
	Курил(а), но бросил(а)	2			до 10 сигарет в день	2
	Курю изредка	3			до одной пачки в день	3
	Курю ежедневно	4			более одной пачки в день	4

9	Употребляете ли Вы алкогольные напитки?
		Да	1
		Нет	2	Р.5
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

10	Какие из спиртных напитков, Вы пили в течение последних 12-ти месяцев?			11	Как часто Вы употребляли спиртные напитки? Сколько раз...				12	Сколько обычно выпивали за 1 раз
				[СЛЕДУЕТ УКАЗАТЬ КОЛИЧЕСТВО РАЗ ТОЛЬКО ПО ОДНОЙ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЙ ДЛЯ РЕСПОНДЕНТА ЧАСТОТЕ]
				в день		в неделю	в месяц	в год	Мл		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ
1		Пиво	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I		-7
2		Сухое вино, шампанское, слабоалкогольные напитки	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I		-7
3		Крепленое вино	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I		-7
4		Самогон	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I		-7
5		Водка, коньяк и др. крепкие напитки	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I		-7

Раздел 5. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1	За последние 7 дней Вы...?					2	Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней.
						ДНЕЙ		ЧАСОВ	МИНУТ
	1		K 12	занимались тяжелой физической работой	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I
	2		K 13	занимались физической работой средней тяжести	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I
	3		K 14	занимались делами по дому	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I
	4			ходили пешком, по крайней мере, не менее 10 минут	Да   1 Нет  2	I__I__I		I__I__I	I__I__I

3	За последние 7 дней, сколько времени в среднем в будний день...?				ЧАСОВ	МИНУТ
	1	Вы провели сидя (например, на работе, за учебой, за столом при приеме пищи, в гостях у друзей, за чтением или за телевизором сидя или лежа)			I__I__I	I__I__I
	2	Вы потратили на сон			I__I__I	I__I__I

Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

1	РОСТ		I__I__I__I,I__I СМ		2	ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ			1	4
	С точностью до 0,5 см					ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА			2
						ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ			99
3	[ИНТРЕВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ ИЗМЕРЕНИЕ]
		Отказ от измерения						1
		Респондент болен или испытывает сильный стресс						2
		Респондент не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность						3
		По другой причине						4
4	ВЕС		I__I__I__I,I__I КГ		5	ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ			1	Р.6
	С точностью до 0,1 кг					ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА			2
						ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ			99
						БЕРЕМЕННОСТЬ			88	Р.6
6	[ИНТРЕВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ ИЗМЕРЕНИЕ]
		Отказ от измерения						1
		Респондент болен или испытывает сильный стресс						2
		Респондент весит более предельно допустимой нормы весов						3
		Респонденту наложен гипс или металлоконструкция						4
		Респондента невозможно поставить на площадку весов						5
		По другой причине						6

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

1	Вчерашний день был для Вас...?								4		K 15		Ваше вчерашнее питание отличается от обычного в связи с...?	Да 1	Нет 2	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
		рабочим (учебным) днем		1						1		соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача		1	2	-7	-9
		выходным днем от работы (занятий)		2						2		недомоганием, болезнью		1	2	-7	-9
										3		беременностью, кормлением грудью		1	2	-7	-9
[ВОПРОС 2 ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ДО 45 ЛЕТ]										4		религиозными обычаями		1	2	-7	-9
2	Вы СЕЙЧАС беременны?									5		торжеством, праздниками		1	2	-7	-9
		Да		1						6		усталостью, стрессом		1	2	-7	-9
		Укажите недель беременности		I___I						7		отсутствием времени		1	2	-7	-9
		Нет		2						8		отсутствием денег		1	2	-7	-9
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА		-9						9		другими причинами		9

3	Вчера Вы съели...?						5	Сколько миллилитров простой питьевой воды Вы вчера выпили?
		столько же, сколько обычно	1	5					Миллилитров жидкости	I__I__I__I__I
		меньше обычного	2						Нисколько	1
		больше, чем обычно	3						ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7	5
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

Расскажите, пожалуйста, о том, что Вы ели и пили за прошедшие сутки с того времени как Вы проснулись утром и до того момента, когда Вы легли спать. Если вы пили и ели ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что Вы ели и пили вне дома. Включите все виды продуктов и напитков, которые Вы потребили. Укажите также, где Вы ели, и где была приготовлена пища.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:

Число

I__I__I

Месяц

I__I__I

	Время приема пищи (в часах)	Место приема пищи		Наименование и состав продукта, блюда или напитка	Приготовление		Количество гр. (мл)	КОД заполняется в ТОГС
		дома (в гостях)	1		Домашнее	1
		предпр. общепита	2		Не домашнее	2
		место работы (учебы)	3
		другое	4
	3	4		5	6		7	8
01	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
02	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
03	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
04	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
05	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
06	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
07	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
08	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
09	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
10	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
11	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
12	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
13	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
14	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
15	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
16	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
17	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
18	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
19	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
20	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
21	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
22	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
23	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
24	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
25	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
26	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
27	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
28	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
29	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
30	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
31	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
32	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
33	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
34	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
35	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I

БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА

[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО]
	ОТМЕТЬТЕ
1	У респондента есть обе ноги	1	2	У респондента есть обе руки	1
	У респондента отсутствует частично или полностью одна нога	2		У респондента отсутствует частично или полностью одна рука	2
	У респондента отсутствуют частично или полностью обе ноги	3		У респондента отсутствуют частично или полностью обе руки	3
3	Сразу ли респондент согласился принять участие в обследовании?		4	Присутствовал ли при проведении интервью, хотя бы некоторое время:
	Да, сразу	1		Кто-либо еще из членов домохозяйства	1
	Были небольшие колебания	2		Другие люди, не члены домохозяйства	2
	Долго не соглашался	3		Никто не присутствовал	3
5	Оцените, каким было отношение респондента к интервью?		6	Оцените сообразительность респондента:
	Дружеским и заинтересованным	1		Очень несообразительный	1
	Не особенно заинтересованным	2		Нуждался в повторном чтении вопросов	2
	Нетерпеливым и беспокойным	3		Сообразителен как большинство респондентов в его возрасте	3
	Неприязненным	4		Значительно сообразительнее, чем большинство респондентов в его возрасте	4
7	Отметьте, насколько открытым, по вашему мнению, был респондент во время интервью?		8	Отметьте, насколько, по Вашему мнению, надежна полученная информация?
	Очень неохотно отвечал на вопросы	1		Полностью надежна	1
	Неохотно отвечал на часть вопросов	2		Надежна по большинству вопросов	2
	Был открыт, как и большинство респондентов	3		Надежна лишь по некоторым вопросам	3
	Был более открыт, чем большинство респондентов	4		Ненадежная по большинству вопросов	4

УДОСТОВЕРЯЮ, ЧТО ОПРОС ПРОВЕДЕН МНОЮ В СООТВЕТСТВИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ

Подпись интервьюера ____________________________

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с 2023 г.

		ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
			ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 14 ЛЕТ

			ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Представляют:	Сроки представления		Форма N 3-питание
интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения - территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу	до 5 мая 2023 г.		Приказ Росстата
			об утверждении формы
			от 31.01.2023 N 32
			1 раз в 5 лет

Территория _____________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Код формы по ОКУД	Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки)	Код населенного пункта (3-11 знаки)	Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2)	Номер участка переписи населения (6 знаков)	Номер домохозяйства в пределах территории (5 знаков)
1	2	3	4	5	6
0603046	I__I__I	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I	I__I	I__I__I__I__I__I__I	I__I__I__I__I__I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА (2 знака)	ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ (2 знака)	ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства
		Число (2 знака)	Месяц (2 знака)	Год (4 знака)
7	8	9	10	11
I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса			Время проведения опроса
Число (2 знака)	Месяц (2 знака)	Год (4 знака)	начало		окончание
			часов	минут	часов	минут
12	13	14	15	16	17	18
I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I

		19
Фамилия И.О. интервьюера ______________________________________	Номер интервьюера	I__I__I__I

Раздел 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

1	Как Вы сами оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка?
		Хорошее	1
		Удовлетворительное	2
		Плохое	3
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

2		K 16		Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вашего ребенка...?	Да   1	Нет  2	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
	1		диабет или повышенное содержание сахара в крови		1	2	-7	-9
	2		низкий уровень гемоглобина или анемия		1	2	-7	-9
	3		сколиоз (искривление позвоночника)		1	2	-7	-9
	4		хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта		1	2	-7	-9
	5		другое хроническое заболевание		1	2	-7	-9
3	Страдает ли ребенок аллергией на пищевые продукты?				1	2	-7	-9

[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 2-13 ЛЕТ]
4	Ограничена ли способность ребенка...?			Нет, не ограничена	Да, отчасти ограничена	Да, существенно ограничена	Такая способность отсутствует
	1	видеть (даже в очках, если ребенок их носит)		1	2	3	4
	2	слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется)		1	2	3	4
	3	самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять)		1	2	3	4
				1	2	3	4
	[ВОПРОС ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 5-13 ЛЕТ]
	4	к запоминанию или концентрации внимания		1	2	3	4

5	Установлена ли ребенку инвалидность?
		Да	1
		Нет	2
		В процессе оформления	3
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9
[ДАЛЕЕ ОПРОС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО РАЗДЕЛАМ 2-4 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА]

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 0-2 лет

1

[ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, СКОЛЬКО ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ ИСПОЛНИЛОСЬ РЕБЕНКУ НА ДЕНЬ ОПРОСА]

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

2

Укажите, получал ли ребенок когда-либо в течение 2-3 последовательных дней...?

С какого возраста начал получать? (по числу исполнившихся месяцев на момент начала)

Получает ли сейчас?

В каком возрасте перестал получать? (по числу исполнившихся месяцев на момент завершения)

1

грудное молоко

Да   1 Нет  2

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

Да   1 Нет  2

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

2

адаптированные молочные смеси (заменители грудного молока)

Да   1 Нет  2

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

Да   1 Нет  2

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

3

K 17

прикорм (продукты прикорма)

Да   1 Нет  2

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

Да   1 Нет  2

I__I__I

МЕСЯЦЕВ

[ВОПРОС 3 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОЕ МОЛОКО (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")]

3

Получал ли ребенок при грудном вскармливании (или еще продолжает получать), только грудное молоко?

Да

1

5

Нет

2

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, НЕ ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОГО МОЛОКА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "НЕТ")]

4

Почему ребенок не получал грудного молока?

Не было молока

1

Болезнь матери

2

Болезнь ребенка

3

Нехватка или отсутствие времени у матери

4

Другая причина

5

[УКАЖИТЕ] ____________________________

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

[ВОПРОС 5 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ИЛИ ПОЛУЧАЮЩИХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 3, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")]
[ИНТЕРВЬЮЕР! ИСПОЛЬЗУЯ			K 17			СПРОСИТЕ У РЕСПОНДЕНТА]
5	Припомните, пожалуйста, какие именно продукты Вы давали ребенку с начала введения прикорма, и когда Вы начали их давать? Отвечая на вопрос, начните с самого первого продукта, а затем назовите несколько других в порядке очередности введения прикорма.						КОД	З/О	С какого возраста начали давать? (по числу исполнившихся месяцев на момент начала)		З/О
	1	1-й продукт прикорма					I__I__I	-7	I__I__I		-7
	2	2-й продукт прикорма					I__I__I	-7	I__I__I		-7
	3	3-й продукт прикорма					I__I__I	-7	I__I__I		-7
	4	4-й продукт прикорма					I__I__I	-7	I__I__I		-7

6	Укажите, каким был при рождении рост ребенка?			I__I__I,I__I СМ			7	Укажите, каким был при рождении вес ребенка?		I__I,I__I КГ
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ			-7				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ			-7
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА			99				ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА			99

Раздел 2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ

[РАЗДЕЛ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПО ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ 0-2 ЛЕТ]
1	РОСТ РЕБЕНКА		I__I__I__I,I__I СМ		2	ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ		1		4
	с точностью до 0,5 см					ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ		2
						ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ		99
3	[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
		Отказ от измерения					1
		Ребенок болен или испытывает сильный стресс					2
		Другое					3
4	ВЕС С РЕБЕНКОМ		I__I__I__I,I__I КГ		5	ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ		1		Р.6
	с точностью до 0,1 кг					ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ		2
	ВЕС БЕЗ РЕБЕНКА с точностью до 0,1 кг		I__I__I__I,I__I КГ			ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ		99
	ВЕС РЕБЕНКА		I__I__I,I__I КГ
	с точностью до 0,1 кг
6	[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
		Отказ от измерения					1
		Ребенок болен или испытывает сильный стресс					2
		Ребенку наложен гипс или металлоконструкция					3
		Другое					4
[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 0-2 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 6]

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 3-7 лет

1	В настоящее время ребенок...?
		посещает дошкольную образовательную организацию	1
		учится в общеобразовательной организации (обучается на дому или в медицинской организации)	2	Р. 4
		не посещает ни дошкольную, ни общеобразовательную организацию	3	Р. 5
2	Ребенок находится в этой дошкольной образовательной организации...?
		только в течение дня	1
		в течение недели с ночным пребыванием	2
		неполный день или 1-2 раза в неделю	3
		другое	4
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9
3	Сколько раз в день ребенок получает пищу в дошкольной образовательной организации?
			I___I		РАЗ
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9
[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 3-7 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 5]

Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 8-13 лет

1	Посещает ли ребенок общеобразовательную организацию?
				Да	1
				Нет, не посещает, но обучается на дому или в медицинской организации	2	Р. 5
				Нет, не посещает, так как не подлежит обучению по состоянию здоровья	3
				Нет, не посещает по другим причинам	4
2	В течение учебного дня Ваш ребенок питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации?
				Да	1	4
				Нет	2
				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7	4
3		K 18	Назовите основную причину, по которой Ваш ребенок не питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации.
				В общеобразовательной организации нет буфета/столовой	1
				Качество продуктов питания в буфете/столовой очень плохое	2
				Ребенок берет с собой что-нибудь поесть	3
				У Вас нет денег, чтобы оплатить питание ребенка	4
				Другая	5
				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
				ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9
4	Какую еду Вы даете ребенку в школу?
	[МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
	1			Фрукты	1
	2			Бутерброды	2
	3			Молочные продукты	3
	4			Воду	4
	5			Другие продукты	5
	6			Ничего из перечисленного	6

Раздел 5. РАЦИОН ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1	Принимает ли ребенок ежедневно горячую пищу (не считая напитков)?				2	Как часто ребенок завтракает?
		Да, несколько раз в день	1				Ежедневно/почти ежедневно	1
		Да, один раз в день	2				Несколько раз в неделю	2
		Нет	3				Один раз в неделю или реже	3
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7				Не завтракает	4

4		K 10		Принимает ли ребенок сейчас...?		5	Укажите, как часто.
						Ежедневно или несколько раз в неделю		Несколько раз в месяц или реже
	1		поливитамины (мультивитамины)		Да   1 Нет  2	1		2
	2		другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки)		Да   1 Нет  2	1		2
	3		полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.)		Да   1 Нет  2	1		2
	4		пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и др.)		Да   1 Нет  2	1		2
	5		другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты		Да   1 Нет  2	1		2

[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4 СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")]
6		K 11		Какую группу отдельных витаминов или минералов обычно принимает ребенок? Отметьте все.
	1		Витамин А		1	6	Кальций	6
	2		Витамины группы В		2	7	Магний	7
	3		Витамин С		3	8	Железо	8
	4		Витамин D		4	9	Йод	9
	5		Витамин Е		5	10	Другое	10
						11	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7

7	Мог ли ребенок посещать занятия спортом или вести привычный образ жизни в течение последней недели?
		Да, мог	1
		Нет, не мог из-за болезни	2	10
		Нет, не мог по другим причинам	3

8	За последние 7 дней ребенок...?			9		Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней.
					ДНЕЙ		ЧАСОВ	МИНУТ
	1	занимался спортом	Да   1 Нет  2		I__I__I		I__I__I	I__I__I
	2	ходил пешком или играл на открытом воздухе, по крайней мере, не менее 10 минут, включая дорогу пешком до места учебы или занятий	Да   1 Нет  2		I__I__I		I__I__I	I__I__I

10	За последние 7 дней, сколько времени в среднем в день ребенок...?				ЧАСОВ	МИНУТ
	1	провел сидя (например, за уроками, за компьютером, за чтением книг или за телевизором)			I__I__I	I__I__I
	2	потратил время на сон			I__I__I	I__I__I

Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

1	РОСТ РЕБЕНКА		I__I__I__I,I__I СМ		2	ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ		1	4
	с точностью до 0,5 см					ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА		2
						ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ		99
3	[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
		Отказ от измерения					1
		Ребенок болен или испытывает сильный стресс					2
		Ребенок не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность					3
		Другое					4
4	ВЕС РЕБЕНКА		I__I__I__I,I__I КГ		5	ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИЛИСЬ		1	Р.6
	с точностью до 0,1 кг					ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА		2
						ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ		99
6	[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
		Отказ от измерения					1
		Ребенок болен или испытывает сильный стресс					2
		Ребенок весит более предельно допустимой нормы весов					3
		Ребенку наложен гипс или металлоконструкция					4
		Ребенка невозможно поставить на площадку весов					5
		Другое					6

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

[ВОПРОС 1 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНУЮ ИЛИ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ]
1	Вчерашний день был для ребенка...?
		учебным днем	1
		выходным днем от работы (занятий)	2

2	Скажите, пожалуйста, вчера ребенок съел...?
		столько же, сколько обычно	1	к описанию суточного рациона питания
		меньше, чем обычно	2
		больше, чем обычно	3
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7	к описанию суточного рациона питания
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

4		K 19		Связано ли вчерашнее питание Вашего ребенка с...?	Да 1	Нет 2	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
	1		соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача		1	2	-7	-9
	2		недомоганием, болезнью		1	2	-7	-9
	3		религиозными обычаями		1	2	-7	-9
	4		торжеством, праздниками		1	2	-7	-9
	5		отсутствием времени		1	2	-7	-9
	6		отсутствием денег		1	2	-7	-9
	7		другими причинами		1	2	-7	-9

Расскажите, пожалуйста, о том, что Ваш ребенок ел и пил за прошедшие сутки с того времени как проснулся утром и до того момента, когда он лег спать. Включите все виды продуктов и напитков. Если он пил и ел ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что он ел и пил вне дома. Укажите также, где ребенок ел и где была приготовлена пища.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:

Число

I__I__I

Месяц

I__I__I

	Время приема пищи (в часах)	Место приема пищи		Наименование и состав продукта, блюда или напитка	Приготовление		Количество гр. (мл)	КОД заполняется в ТОГС
		дома (в гостях)	1		Домашнее	1
		предпр. общепита	2		Не домашнее	2
		место работы (учебы)	3
		другое	4
	3	4		5	6		7	8
01	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
02	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
03	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
04	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
05	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
06	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
07	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
08	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
09	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
10	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
11	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
12	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
13	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
14	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
15	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
16	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
17	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
18	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
19	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
20	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
21	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
22	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
23	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
24	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
25	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
26	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
27	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
28	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
29	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
30	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
31	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
32	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
33	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
34	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
35	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I
	I__I__I	1234			12		I__I__I__I__I	I__I__I__I__I

БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА

[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО]
	ОТМЕТЬТЕ
1	У ребенка есть обе ноги	1	2	У ребенка есть обе руки	1
	У ребенка отсутствует частично или полностью одна нога	2		У ребенка отсутствует частично или полностью одна рука	2
	У ребенка отсутствуют частично или полностью обе ноги	3		У ребенка отсутствуют частично или полностью обе руки	3

УДОСТОВЕРЯЮ, ЧТО ОПРОС ПРОВЕДЕН МНОЮ В СООТВЕТСТВИИ С УКАЗАНИЯМИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ

Подпись интервьюера ____________________________