Приложение 1

Приложение 1
к приказу Леноблкомимущества
от 03 марта 2023 года N 7

Приложение 1
к Административному регламенту

                                  Форма

     ходатайства об отнесении земельного участка к категории земель

(наименование органа, принимающего решение об отнесении земельного участка к определенной категории земель)

Сведения о заявителе

Заявитель обратился лично?

Заявитель обратился лично

Обратился представитель заявителя

Данные заявителя Физического лица

Фамилия Имя Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Почтовый адрес

Данные заявителя Индивидуального предпринимателя

Фамилия Имя Отчество

ОГРНИП

ИНН

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Почтовый адрес

Данные заявителя Юридического лица

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Организационно-правовая форма организации

ОГРН

ИНН

Электронная почта

Почтовый адрес

Фактический адрес

Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ

Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ

Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ

Телефон руководителя ЮЛ

Сведения о представителе

Фамилия Имя Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Прошу отнести земельный участок

кадастровый номер

площадь, кв.м

адрес (местоположение)

находящийся в государственной неразграниченной собственности и принадлежащий

заявителю;

иному лицу ___________ (указать кому)

на праве

аренды;

безвозмездного пользования;

пожизненного наследуемого владения;

постоянного (бессрочного) пользования;

ином праве _____________ (указать какое право)

к категории земель

сельскохозяйственного назначения;

населенных пунктов;

промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения;

особо охраняемых территорий и объектов

лесного фонда

водного фонда

запаса

Обоснование отнесения земельного участка к категории земель

Земельный участок фактически используется (указывается фактическое использование земельного участка)

в соответствии с (указывается правоустанавливающий, правоудостоверяющий или иной документ: государственный акт, свидетельство, решение о предоставлении земельного участка, договор аренды земельного участка, садовая книжка и др.)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в ходатайстве, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись:

Дата:

"

"

г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Примечание: согласие на обработку персональных данных заполняется в случае обращения посредством МФЦ.

Результат рассмотрения ходатайства прошу:

выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: __________________________________

направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ