Приложение N 10. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

Приложение N 10

к модели системы долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста

и инвалидами, нуждающимися в уходе

Форма

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

	N		Статус
(дата составления )				(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Пол ______ СНИЛС ___________________________

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ____________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) ________________________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу_______________________________________________________

4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по дням недели:

Количество посещений	День недели
	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Распределение объема социального пакета долговременного ухода по дням недели (в минутах / часах):

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
Количество часов в день

5. Социальный пакет долговременного ухода включает необходимые для обеспечения жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на получение которых он выразил согласие:

Наименование социальной услуги по уходу 1	Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии с рекомендуемыми стандартами 2		Количество обслуживаемых дней		Периодичность социальной услуги по уходу			Объем социальной услуги по уходу (в минутах)
			в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах)
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах)
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

-----------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).

² Рекомендуемые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.

-----------------------------

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения): _________________________________________________________________

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу

Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 3

-----------------------------

³ Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 5 - 7 дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к модели.

-----------------------------

8. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: __________________________________________________________________________________

9. Поставщик социальных услуг: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна)

(подпись гражданина или его законного представителя)		(Ф.И.О.)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю ⁴

-----------------------------

⁴ Дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченным представителем органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания граждан субъекта Российской Федерации или уполномоченной данным органом организации, не являющейся поставщиком социальных услуг.

-----------------------------

(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.
		(дата составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)