Приложение. Дневник ухода за гражданином, нуждающимся в уходе

Приложение

к Рекомендуемому порядку предоставления

социальных услуг по уходу,

включаемых в социальный пакет долговременного ухода,

в форме социального обслуживания на дому

ДНЕВНИК УХОДА
за гражданином, нуждающимся в уходе

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения							Уровень нуждаемости
Помощник по уходу
Помощник по уходу 1
Дата составления дневника по уходу
Организатор ухода

-----------------------------

¹ При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в дневник ухода дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

-----------------------------

1. Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля 2	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

-----------------------------

² Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц, со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода.

-----------------------------

2. Перечень медицинских рекомендаций ³

Наименование рекомендации	Рекомендация	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма N 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма N 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма N 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма N 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма N 5)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма N 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма N 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма N 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма N 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации / мочеиспускания (форма N 12)
иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13)

-----------------------------

³ Вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

-----------------------------

3. Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

4. График работы помощников по уходу
за ____________________ 20__ г.
(месяц)

Номер посещения	Время начала и окончания посещения	Ф.И.О. помощников по уходу (по дням недели) 4
		Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1
2
3

-----------------------------

⁴ Вносятся Ф.И.О. всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.

-----------------------------

5. План-отчет предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода
за ____________________ 20__ г.
(месяц)

Наименование социальной услуги по уходу 5	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		Номер посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)