Приложение N 1. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Утверждена
приказом Государственного комитета
Чувашской Республики
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
от 22.02.2023 N 27
(приложение N 1)

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

     В соответствии с ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                              к чрезвычайной)

комиссия, действующая на основании _____________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела __________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)        (указать, если факт проживания установлен,

_________________________________________________________________________

             основания с указанием реквизитов документов:

_________________________________________________________________________

договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

            Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания)	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной   ситуации

устанавливается по состоянию хотя бы одного из   показателей    указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя  в   жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)