Приложение N 2. Заключение об установлении фактов проживания заявителя в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Утверждена
приказом Государственного комитета
Чувашской Республики
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
от 22.02.2023 N 27
(приложение N 2)

форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении фактов проживания заявителя в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

В соответствии с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                            к чрезвычайной)

комиссия, действующая на основании ______________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______ обследование утраченного имущества первой необходимости.

         (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

 (нужное подчеркнуть)          (указать, если факт проживания установлен,

_________________________________________________________________________

             основания с указанием реквизитов документов:

_________________________________________________________________________

договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                    (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)