Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента
от 03.03.2023 N 87

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом по охране,
контролю и регулированию использования
животного мира Свердловской области
государственной услуги "Выдача и
аннулирование охотничьих билетов единого
федерального образца"

+-----------+

|           |

|    Фото   |                                   +--+--+--+--+--+--+--+--+

|           |                Регистрационный N  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|           |                                   +--+--+--+--+--+--+--+--+

|           |

|           |           В Департамент по охране, контролю и регулированию

|           |           использования животного мира Свердловской области

|           |           (далее - Департамент)

|           |

|           |                  Заявление

+-----------+ на получение охотничьего билета единого

                          федерального образца

Фамилия

Имя

Отчество

Социальный статус (отметьте в нужном квадрате)

Пенсионер

Работающий

Нетрудоспособный

(укажите наименование организации, адрес, тел., должность)

Студент

Место рождения

Дата рождения

Национальность (не обязательно для заполнения)

число

месяц

год

Сведения об осуществлении охоты в качестве основы своего существования (не обязательно для заполнения)

-

Паспорт,

серия

номер

дата выдачи (д д м м г г)

кем выдан:

Почтовый адрес, по которому осуществляется связь с заявителем (индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры):

Тел.:

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

E-mail:

Прошу   выдать  мне  охотничий   билет   единого   федерального   образца

впервые / взамен утраченного / взамен имеющегося (нужное подчеркнуть).

Сдаю (в случае замены имеющегося) охотничий билет серии ______ N _______,

выданный ______________________

              (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

          (Наименование организации, выдавшей охотничий билет)

     С требованиями охотничьего минимума самостоятельно ознакомлен:

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     В    целях   исполнения  Департаментом  полномочий,  предусмотренных

законодательством  РФ,  а  также  в  целях  взаимодействия  с МВД РФ, даю

согласие  на  обработку  и передачу моих персональных данных, в том числе

персональных  данных, связанных с наличием (отсутствием) непогашенной или

неснятой  судимости, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3

ст. 3  Федерального  закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных". Согласие дано бессрочно с правом отзыва:

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Предупрежден,    что  сообщение  ложных  сведений  в  заявлении  или

представление      поддельных    документов    влечет    ответственность,

установленную законодательством:

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт) на __________

листах;

     2. две личные фотографии;

                                            "___" ______________ 20___ г.